#1397 医師から見た当直医にまつわる諸問題 Feb. 26, 2011

  医療四方山話、医師と市民のコミュニケーション・シリーズです。一般市民の知らない医療の仕事にまつわる問題を医師の視点から市立根室病院の実態に即してコメンテーターがとりあげてくれています。
　最後の段落で、市立根室病院のアルバイト当直医のコスト（1回25万円）と採算の問題が解説されています。
　今年度は常勤医師数が増えたにも関わらず赤字額は拡大しました。おおよそ13億円です。そのうちの2.4億円が常勤医不在時の医師確保のために支払われたコストです（最後の段落の太線部をご覧ください）。このような実態では医師が増えても病院事業赤字の額は減らないわけです。解説を読んでなるほどと思いました。
　それならそうと最初からそうした赤字をきちんと計算に入れて予算編成すべきなのですが、「関係者たち」は正直で誠実な仕事がお嫌いなようで、来年度予算も現実とかけ離れた「辻褄併せ」に精を出すのでしょう。その一方で病院事業の経営改善はないがしろにされたままです。嘘や偽りだらけのところに改善の芽は育たないということです。



「当直医の問題」

先ず次をお読みください。“お上“の「当直医」の解釈です。

厚生労働省労働基準局　　2002年3月、
　　「医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について」
労働基準法における宿日直勤務は、夜間休日において、電話対応、火災予防などのための巡視、非常事態が発生した時の連絡などにあたることをさす。
医療機関において、労働基準法における宿日直勤務として許可される業務は、常態としてほとんど労働する必要がない業務のみであり、病室の定時巡回や少数の要注意患者の検脈、検温等の軽度または短時間の業務に限る。
夜間に十分な睡眠時間が確保されなければならない。
宿直勤務は、週1回、日直勤務は月1回を限度とすること。
宿日直勤務中に通常の労働が頻繁に行われる場合は、宿日直勤務で対応することはできず、交代制を導入するなど体制を見直す必要がある。

　では実際の現場ではどうでしょうか。
　大体地方の中央病院（根室では市立病院）は救急指定と成っていて、夜間帯も救急外来の形で診療を受け付けています。（実態は“救急“とは名ばかりで、いわゆるコンビニ受診の夜間外来に過ぎません）。当直医は大体各科の医師が順番で受け持ちます。時間帯は平日は大体１７時～翌日８時の当直、土曜は８時～１７時の日直と１７時～翌日８時の当直、日曜は８時～１７時の日直と１７時～翌日８時の当直の事が多く、それぞれの区分を１コマとすると、１週間では９コマで１カ月では平均約４０コマに成ります。もし日・当直に関し全ての医師を平等に扱うのが病院の方針であれば、その４０コマを常勤医の数で割ります。
　つまり院長以下全部で４０人の常勤医が居れば当直は月１と成ります。しかし実際には病院の代表で日頃から対外交渉に忙しい院長や、定年間近い年齢の医師は当直免除、また病院によっては眼科医には当直は酷だとして外している所もあり、結局当直を月１にするには常勤医が５０人前後居て初めて可能な事で、医師不足に悩む地方の病院はどうしても最低でも月２程度の当直は割り当てられてしまいます。この点だけは何とか労働基準法をクリアーしています。

　しかし問題はその当直内容です。現実の夜間外来の当直は全く労働基準法で言うところの当直とは違います。夜中ひっきり無しに患者が訪れ、当然まともに寝ている暇はありません。そしてその睡眠不足のまま翌日も通常業務です。労働基準法はその大問題である「夜間救急外來」と言う表現を避けて「宿日直勤務中に通常の労働が頻繁に行われる場合」と言葉を濁しています。更に「宿日直勤務で対応することはできず、交代制を導入するなど体制を見直す必要がある」と全く他人事です。この９年間厚生労働省は日本中の病院の当直の実態を把握していながら何の手も打って来ませんでした。それは“お上”にしてみれば至極当然の事と思われます。「金銭的な事を言うのははしたない」と言う医師たちのつまらないプチブル的プライドや「月に１～２度くらいなら、まあ当直も仕方ないか」と言う医師のボランティア精神を上手く利用して、本来はもっと多くの医師を配置して莫大な費用が掛かる全国の救急病院システムを現行の医師数でしかも安く上げようとしているのですから。ちなみに北海道の公立病院の当直料は２～５万程度（勿論夜間外来もして）です。しかし外部から当直医を呼べば、１晩で１０数万は掛かります。ですから「寝た子は起こすな！」。

　ところが最近思わぬ役所が「寝た子を起こし」に掛かっています。それはこのシステムを改善しようなどと殊勝な考えからではなく、「もっと税金を巻き上げろ」と言う下賎な目的です。そう、税務署が病院勤務の医師の当直料に課税し始めました。
　税務署の解釈では、何処の病院の当直も院内の患者に備えるいわゆる「寝当直」ではな、明らかに夜間帯の「時間外診療」である・・・全くその通り！　しかし税務署は現行の労働基準法違反の「当直」にメスを入れてくれる役所ではありません。皮肉を言えば、国のいい加減なシステムの被害者である多くの医師の懐から更に税金を巻き上げる「泣きっ面にハチ」的行為ですね。

　これまでの話、「当直医」と言う主語を単数で表現していましたが、実は違います。通常地方病院の救急外来対応は少ない医師で遣り繰りする為、窓口は順番制で専門科は問わずに１人です。その日直接当直医が出ていない科でも、当直医の手に余る場合に呼ばれて出て行く“待機当番”が普通です。その中でもしばしば呼ばれるのが外科、循環器科、整形外科辺りですね。また脳神経外科も結構呼ばれます。或る意味では全科が待機状態にあり、医師が複数の所はまだしも１人医長の科などでは医師は好きな晩酌も控える羽目に成ります。つまり個人の本当のプライベートな時間はありません。この待機状態（つまり拘束されている）に対しては殆どの病院が報酬の対象にはしていません。これは放射線技師や臨床検査技師、薬剤師、看護師、臨床工学士などでも同様です。実際に病院に呼ばれて出勤して初めて時間外の対象（些細な額ですが）に成る病院が多いようです。言ってみれば、「救急外来」をやると言う事は、一部の事務も含めて病院全体がバックアップ体制を採る・・・つまり国が期待している病院は、「３６５日、２４時間ｏｐｅｎ！」と言う事でしょう。それならそれで適合したシステムを作ってくれれば良いのですが、少しでも医療費を抑えようと企んでいる国がその線で動く事は有り得ないでしょう。
　依然としてマスコミなどを使って無責任に国民を煽ります。「医者なんだから」「病院なんだから」

　御当地根室の市立病院では、医師１人当たりの日・当直は月２回までとの事ですが実際の常勤医でのコマ数は２０コマ。残りの２０コマは主に札医大からアルバイトを雇っているようですので、日・当直料、往復の飛行機代とタクシー代などで少なくとも１回に２５万近くは飛ぶでしょう。週末の日・当直ともなれば単価も上がるでしょうから単純計算でも毎月約５００の経費が掛かっていることになります。
　更に当直医以外にも日常の外来・病棟勤務や常勤医不在時の待機医（内科、外科、産婦人科、小児科、整形外科、泌尿器科、麻酔科、耳鼻咽喉科、皮膚科、眼科の全科！）に経費が掛かります。その額は年間で約2億4000万円（Ｈ市議のＨＰに載っている市立病院院長の話**より）で、果たしてそれでどの位の収益が上がっているのか・・・医師一人当たりの収益が計算通り１億円などは科によってはとても無理な相談で、今の実態からは医師を増やす事での収益増は望む方が無理でしょう。むしろただ単に増員するだけならば一層赤字が増大して行くと思います。


by NO NAME (2011-02-26 02:55) 


【コメント】
　当直手当ては非課税となっているのですか、民間企業では議論のあるところかもしれません。私は給与計算をしたことがありませんので断言はできませんが、実質から判断すると課税対象でしょうね。食事が外出先でなされるのでその補填のための営業手当ては通常2～3万円程度だったと記憶します。それから出張手当などは課税対象外です。
　判断基準は宿直手当の金額と職務内容次第ということでしょう。通常勤務とあまり変わらないようなコンビニ受診対応のような仕事が多ければ宿直の範囲を超えて通常の交代勤務と判断するのでしょうね。あまりつつくと、やぶをつついてヘビ（課税判断）が出ることになりかねません。微妙な問題を含んでいます。

　もう一つの論点は一人の医師が当直で全科を診るということですが、無理がありますね。どんな患者が飛び込んでくるか分からない、たいへんでしょうね。私が消化器内科の医師なら、外科の患者や脳疾患の患者が来ても困ります。自分の専門外なら診れないですから、専門医のいる病院へ転送するしかありません。

　根室はコンビニ受診が多いようです。はやく根室の医療を守る会のようなものができて、積極的な活動をすることが望まれます。この手の活動は草の根的なものが基本でしょう。おそらく「××ネットワーク」は役に立たない。活動の主体がたんなるイベントです。活動の本質が違います。
　たとえば、柏原病院小児科を守る会のホームページを見ても「飲み会」とか「懇親会」とかその種のイベントはありません。役に立っているのならとやかく言うつもりはありませんが、市から予算まで出ているが疑問に感じる市議は一人もいないのは「異常」と感じます。議会はさまざまな市民の意見を代表してさまざまな意見が表明されるという「バランス」が必要です。


*県立柏原病院小児科を守る会
http://mamorusyounika.com/

**「市立病院東浦院長の講話」(本田市議ブログより)
http://nimuoro.typepad.jp/honda/2011/02/post-8eab.html



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コメント 4

「患者様？？」（ｍ３．ｃｏｍより）
今一番ｈｏｔな話題です。先ずは新聞記事をご覧ください。

　重体患者より「先に診ろ」…院内暴力が深刻化
　　 11/02/21記事：読売新聞提供：読売新聞
香川県内の医療機関で、職員が患者から暴力や暴言を受ける被害が深刻化している。先月には県内で、傷害や暴行の疑いで逮捕される患者も相次いだ。
これらの「院内暴力」に対処するため、ここ数年、専門部署を設置したり、警察ＯＢを常駐させたりする病院も増えている。県も今年度、暴力の予防に重点を置いたマニュアルづくりに乗り出しており、医療現場での対策強化が進んできている。
　◆深刻化
「何で俺を先に診察せんのや」。先月初旬、ある病院の救急処置室。路上で倒れ、救急車で運ばれてきた男が声を荒らげ、男性医師に突っかかった。病院には当時、心肺停止状態の別の患者がおり、その処置を優先したことに激高した。職員や看護師６人が取り押さえようとしたが、男は医師の胸を数十回突き飛ばし、病院が警察に通報。男は暴行容疑で逮捕された。
別の病院でもその数日後、「質問が気に入らない」と、職員の顔を殴った男が傷害容疑で逮捕された。
「早く処置をしろと言って胸ぐらをつかんだり、備品を蹴ったりするのは日常茶飯事」「看護師の首を絞め、殺すぞとすごむ患者までいる」……。複数の病院の担当者がそんな現場の現状を明かす。ある病院が職員約１００人を対象に院内で調査したところ、４割が「患者から、身体的暴力を受けた」との結果が出た。
県によると、県立の４医療施設では、２-３年前から医師や看護師への暴言が目立ち始め、次第にエスカレートしているという。最近では、被害に悩んで辞職した看護師も出ている。担当者は「理不尽な暴力にじっと耐えている職員も多く、把握できているのは氷山の一角。本当の被害は計り知れない」とため息を漏らす。
　◆対策
院内暴力の深刻化を受け、ここ数年、対策を本格化させる病院が出てきている。県立中央病院では２００８年、マニュアルをつくった。騒いだり、必要のない治療を強要したりした患者には、院長が退去を命令できることなどを盛り込んだ。昨年には初めて、警察官を講師に、院内暴力の対処法講座も開いた。
　高松赤十字病院は０５年、院内暴力などのトラブル対策を担う「医療安全推進室」を設けた。各科の待合室には「脅迫的言動をした患者は診療を断る」などと書いたポスターを張り出した。
両病院と、香川大医学部付属病院では、３-５年前から、県警ＯＢの職員が常駐。警察とも緊密に連絡を取れる態勢を整備した。
　◆予防へ
県は今年度、予防に重点を置く県立病院共通のマニュアルづくりも進めている。「見せる警備」を行う▽待ち時間を短縮し、待合室を静かにして、患者をいらだたせないようにする--といった内容で、３月末までに完成させ、来年度から県立の各医療施設で運用することを目指している。県立病院課は「院内暴力がこれ以上ひどくなれば、医療が崩壊しかねない。先手を打ち、食い止めたい」としている。

救急車で搬送されてきた患者が医師を始めとした７人に暴力を振るった・・・どう考えても可笑しいシチュエーションです。そんな元気な人間が救急車で搬送？きっと救急隊も収容現場で途方に暮れていたのでは。
この事件に対して多くの医師がコメントを寄せています。その大部分が、医療機関が「患者様」と呼ぶようになってから横暴な患者が増えて来た、と感じているそうです。何故「患者さん」から「患者様」に変わったのか。色々な説が有るようです。一説には千葉県鴨川市にある、何かと話題の提供に事欠かない「Ｋ総合病院」の院長が使い始めたとの事。とにかくマスコミ的にも派手な病院で、１泊何万どころかホテルのペントハウスのスイートルームのような超豪華病室を持っている所ですので、そりゃあ確かに「患者様（お客様）」でしょう。（笑）。それと最近何処でも接遇云々が取り沙汰されています。勿論基本的には職員教育は良い事と思いますが、しかし物には程度があります。患者を大事にするという事と、こちらが遜ることは違います。まして「患者」と言う状態は好ましくない状態なのに、それに「様」を付けるのは日本語として滑稽でさえある様に思われます。「患者様」と呼ぶべきだとの主張には、「医療はサービス業で、患者様はお客様なのだ！」と言う考えが見え隠れしています。この考えは看護師を束ねる組織や現場の婦長連中、そして病院事務方に強いようです。難しい本質を考えようとせず安易な表面上の取り繕いで誤魔化そうとすれば、それを相手に利用されるだけです。「そうだ、俺達は患者様だ。お客様だ。何でも俺達の言うことを聞け！」。

今の日本は何処かが狂っています。特に医療機関に対する世間の無理解にはほとほと参ります。例えば今度の香川の暴力患者の件にしても、世間の人々はあまり病院に同情しません。ところが、これが逆に医療側が患者に暴力を振るった」なんて事にでも成れば、もう非難の嵐でしょう。
医師が当直などでどんなに疲弊してもお構いなし。「だって医者だろうが。患者を診るのは当たり前だ。患者は何時でも医者を呼び出す権利がある。大体あいつらは普段から法外な給料を貰ってるんだから出てくるのは当然だ」。
診療費を払わずに逃げても全く反省無し。またしつこく請求しない医療機関。
「病院は散々儲かっているんだから別に俺が払わなくたって構わない。大体患者は病人で弱者なんだ。弱者は守られる権利があるんだ。何だったらマスコミに投書してやる」

これは余談ですが、札幌の大手の病院（精神神経科）の看護師に聞いたことがあります。「患者が暴れた際にはどうやって大人しくさせるの」「それは後ろから両腕を掴んで動きを静止させます」「例えば掴まえて投げ飛ばすとか蹴りをいれるとか、柔道や空手の技は」「そんなことしたら家族から訴えられます。過剰防衛で警察沙汰になっちゃいます」「じゃあ相手が刃物を持ち出して切り掛かって来た場合は」「それでも駄目です。剣道やってるからって棒の様な物で小手を打って刃物を落とすのも駄目です」「それじゃあ、下手したら刺されちゃうじゃない！」「ええ、まあそうなんですが・・・」。
どこかの知事が聞いたら、即座に「何馬鹿なこと言ってんだよ！自分の身を守るの、当たり前じゃないか」と激怒しそうですが（笑）。残念ながら何故か日本では、医療機関の中は外国に対してでなく自国に対して治外法権のようです。


by 医療四方山裏話 (2011-02-28 17:24) 

例えばｅｂｉｓｕさんが消化器内科医で当直に当たっていても、結構何とか成ります。仮に直ぐに臨時手術に成るような急性腹症や臓器出血なども診断は内科も外科も一緒です。また脳梗塞や脳出血の患者が来ても、診断はＣＴやＭＲＩで出来ます。むしろもっと小さな事の方がやり難いかも知れません。板前さんが包丁で指を切って出血を抑えて飛んで来て「縫ってくれ！」。何とか出血部を消毒・圧迫止血して局所麻酔の注射針を縫う部位に刺してナイロン糸で連続縫合する手順ですが、場数を踏んでいないと頭で考える程手際良く行きません。慣れからくる度胸が多少必要ですね。多分ｅｂｉｓｕさんが困惑するのが妊産婦でしょう。これは産婦人科以外の何科の医師でも敬遠し勝ちです。ほとんどの医師はお産を実習で見たことは有る筈ですが、当事者になって実際にお産を取り上げた経験は殆ど無いでしょうから、即産婦人科医を呼ぶか、居なければ最寄りの産婦人科医の居る病院に搬送ですね。その搬送の手段として、道東にもドクターヘリがスタンバイしていますので、日中ならば以前よりは搬送が楽に成りました。
基礎的な部分ではどの科もそれ程大きな違いは有りませんので、経験が有る医師であれば一人で当直していてもまあまあ最低限のレベルでは役に立つと思います。（眼科医にとってはちょっときついかも知れませんが）。
by 通行人 (2011-02-28 23:30) 

「患者様」には副作用ありですか。
勉強になります。
なんでもバランス感覚が大切なようですね。
"ほどほど"がよろしいようで・・・

千葉のK病院はよくテレビでも取り上げられますね。臨床研修医もたくさん集まる病院とか。

患者を叱りとばす看護師さんの多い病院はもちろん「患者様」とは言わないでしょうね。釧路医師会病院に入院に入院していたときにそういう病院があることを数人の患者さんが噂していました。看護婦さんの仕事の仕方もけっこう病院選択基準になっているようです。
医師が同程度なら、看護師さんが親切な病院が喜ばれるのでしょう。医師の言うことを聞かない患者は論外ですが・・・

釧路医師会病院では病棟にも外来にも、医師や看護師、准看護師など資格別に写真入で壁に掲示されていました。
たまに巡回してくれる医師も、掲示板で見ていますから、なんとなく安心です。
院長が気さくに見回ってくれることもあるのですが、たぶん事前にカルテをざっと見てからいらしていたのでしょう。病状について簡単に確認しながらそつのない巡回でした。看護師を連れないで、お一人で回られることもありました。120ベッドだったから可能だったのでしょうね。
by ebisu (2011-03-01 00:10) 

当直は場数を踏んでいたら結構やれるものなのですか。
専門外で重篤な患者さんなんら、検査してから該当専門病院へ搬送処理ですか。
案外、怪我がやっかいなのですね。やったことがなければ手際よくは行かない。職人仕事でしょうから。

消化器内科医だとお産はアウトですか。
そうでしょうね。これも職人仕事でしょう。
そういう意味では市立根室病院に常勤医が一人でもいれば緊急事態には対応できますね。

いや、具体的な解説ありがとうございました。
医師の側の事情、どの程度なら救急車で運ばれても安心なのかが少しわかりました。

数年前に姉が脳出血を起こしたときには症状からすぐにそれとわかったので、救急車を電話で手配して症状を伝えたら、すぐに市立病院へ搬送して頭部X線CTで検査をし、釧路の脳外科病院へ運んでくれました。幸いに出血が広がらなかったので、助かりました。
2時間の距離は脳疾患にとってはなかなか厳しい。ドクターヘリがあっても厳しいですね。

ついでに、小中学生の生活習慣病について中年になった頃にどのようなリスクがあるのか教えていただければありがたい。授業の合間に生徒に伝えます。
根室市で小中高性の血液一般検査をしてもらえると3割いると思われる生活習慣病患者を減らすことができそうなのですが・・・学力の向上はこういうところからも取り組む必要を感じています。
by ebisu (2011-03-01 00:22)