#1297 医師退職と病院事業赤字の拡大について Dec. 5, 2010

　12月4日の北海道新聞根室地域版に医師退職情報が載った。

　市立病院
　　外科医2人が退職
　　11,12月で常勤13人、外科医1人に

【根室】市立根室病院の常勤医として勤務する3人の外科医のうち1人が、11月末で退職した。12月末には、さらにもう1人が退職する。これにより常勤医は13人、このうち外科医は1人となる。
　11月末に退職したのは中島太診療部長。松岡功治部長が12月末で退職する。いずれも一身上の都合という。
　今後、外科医の常勤医は1人になるものの、平日午前の外来診療は従来通り続け、入院も受け入れる。ただ、緊急手術への対応は難しいため、釧路などの病院へ搬送する。
　病院事務局では「外科医の複数体制に向け、招聘に努めたい」と話している。
　外科医2人の退職などに伴い、本年度決算見込みの数値が下方修正される。病院事務局によると、当初予算では入院は1日当たり111.6人を想定したいたが、決算見込みでは91人に。また、外来も598.3人が515人に減少する。
　この影響で、病院事務局では一般会計から病院事業会計への繰り入れは、当初予算比4割増の12億5200万円になると見込んでいる。(幸坂浩)

<　コメント　>
【3月までの退職情報】
　麻酔科医と外科医が退職済み、年末にもう一人の外科医の他に退職医師がいるという情報があるが、慰留中なのだろうか？それとも、単なる手続きの問題なのかは1ヶ月もしないうちに分かるだろう。
　病院事務局が退職医師情報公表を以前より早く行っていることは評価したい。これで常勤医数は16人から13人へ減った。12月末日付けで1人、3月末でさらに2人の退職が予定されているから、補充がなければ4月1日には常勤医数は10人である。何人補充できるかは努力次第だ。いろいろ意見はあるだろうが、常勤医師は数だけでなく質が大事なことは言うまでもない。

【本年度決算見込みは相変わらずの損失過小評価】
　さて、本年度の決算見込みを正直に語っているか否かを検証してみたい。91人で再計算したようだが、10月の入院患者数は83.5人である。仮に12月から3月まで80人で推移したとしたら入院患者数の年間平均値は86.9人となるから、決算見込みと4.1人差異が出る。相変わらずの赤字過小評価だ。「改革プラン」では一人平均42113円で計算していたようだから、この数字を使ってみる。

　　4.1人×365日×4.2113万円=6302万円

　つまり、繰出金の決算見込みは入院患者数だけ検証してみても13億円を超えそうだということだ。わたしはおおよそ14億円と予測している。

【大きな問題の存在】
　もっと大きな問題は別にあり、これに比べれば医師の数などそれほど大きな問題ではない。
　景気浮揚策で地方交付税が10億円膨らみ、財政規律がゆるみ歳出規模が159億円へ拡大している。赤字特例債での不良債務の解消の先延ばし、小中学校統廃合の先延ばしなど、問題解決を怠り先延ばしする市政の姿勢こそが問われなければならない。過去のツケを払うために歳出規模が膨らんでいる。
　景気浮揚策は無限に続くものではなく早晩なくなるが、来年度予算が予算要綱レベルで3.5億円の歳入欠陥を生じてすでに根室の市財政は危機にあるから、一般会計から病院事業へ十数億円の補填は継続的できない財政事情を抱えている。
　繰り返すと、156億円の歳入予算は早晩140億円に縮小し、「2011年度予算要綱」で歳出は159億円だから歳入が140億円に縮小すれば一般会計赤字は20億円にもなるだろう。

【影響】
　こういう状況下で「投資的経費」はわずかに20億円。厚床の小中学校の建て替え要望が住民から出されたが、それに応える予算を捻出するのはむずかしい。「売り手よし、買い手よし、世間よし」とはならない。建て替え予算捻出ができずに小中学校の統廃合が進む可能性が出てきた。
　かようにいろいろなところへしわ寄せが行くことが予想されるが、どうにも理解できないのは地元経済団体が自らの首を絞めるような62億円の総事業費での建て替えを「オール根室」という"名"のもとに支持していることである（なぜ正直にH市政を支持する地元経済界あるいは○○経済団体を名乗らないのだろう）。
　下請けあるいはジョイントベンチャーで請け負う建築業者はたしかに工事費が膨らみ、儲けが増えてうれしいには違いなかろうが、根室市と取引関係にある大部分の業者や補助金が下りている業者・団体は予算が削られてたいへんなことになるのにさっぱり反対の声を上げない、不思議だ。死活問題が生じてから慌てても遅いのである。まもなく、入札が行われ受注した業者名が明らかになる。根室の医療を危機に陥れても工事費を膨らませた美味しい仕事が欲しい地元の業者は誰だろう。

【監査委員の指摘】
　もうひとつ忘れてならないことがある。公営企業については資金不足比率20％以下という規定があるようだ。病院事業で不良債務を５億円出せば翌年度直ちに「経営健全化団体指定」がなされるようにみえる。
　素直に読めば、この「経営健全化団体指定」が病院事業だけに及ぶものなのだろう。「当該比率について財政再生基準は定められていない」と但し書きがあるから、指定を受けても内容不明な制限を受けるのは病院事業だけであり、市の財政には影響がないというように読める。
　市議会ではこの比率の存在についてだれも指摘していない。監査委員ただ一人が「審査意見」に記したのみだから、知られざる規定というべきか。
　現実のリスクについてH市長は市民へ説明すべきだし、市側がやらないなら市議が市議会で質問し、市民へアナウンスすべきだろう。
　こういう事例を考えても、市民から見ればわからないことだらけであり、市側は病院建て替えについて市民説明会を開くべきで、丁寧に説明すれば疑問点の半分くらいは自ずと氷解するのではないだろうかと私には思える。
　市民と市政の信頼関係は正直で丁寧な説明から生まれる・・・、「市民との協働」を標榜するH市長はそれでも拒否か？この市長、ひょっとして「協働」という言葉の意味が判らないのかも知れぬ。


*#860「杞憂（６）　病院赤字特例債と早期健全化団体指定の関係について」　　
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2010-01-11

*『根室市健全化判断比率等の審査意見』
　　　　⇒4頁に「エ.市立根室病院事業会計」が載っている
http://www.city.nemuro.hokkaido.jp/dcitynd.nsf/image/072655f020242b59492574fa0026f4b0/$FILE/%E5%B9%B3%E6%88%90%EF%BC%91%EF%BC%99%E5%B9%B4%E5%BA%A6%E6%A0%B9%E5%AE%A4%E5%B8%82%E5%81%A5%E5%85%A8%E5%8C%96%E5%88%A4%E6%96%AD%E6%AF%94%E7%8E%87%E7%AD%89%E3%81%AE%E5%AF%A9%E6%9F%BB%E6%84%8F%E8%A6%8B.pdf

*#943「病院建て替え：病院コンサルタントの提言、30億円で病院は建てられる」　
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2010-03-09-1


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コメント 10

残るのが未だ研修中の３番手一人だけでは、緊急手術も定期手術も殆ど釧路に送る（根室では出来ない）ことに成るでしょうね。病院側は黒部市民病院からの常勤医派遣を考えているようですが、残っている札医大第一外科派遣のＯ医師の指導医としてその方を医局が認めるでしょうか。どうも病院側は分かっていないようですね。何でもかんでも複数に成れば良いと言う訳じゃありません。かって旭川医大の整形から外来のために週替わりで一人医師が派遣されていましたが、その頃同時に北大の整形外科ともコンタクトがあり、二つの大学から派遣される医師がダブる時があれば是非手術をやって欲しいと旭川医大に申し入れ「北大から出張医が来る日には当然旭川からは出張医を出しませんよ！」と即座に断られたことがあるようです。医療現場を知っていればこんな有り得ない要望などするはずがありません。そのようなことをもうずっと繰り返してきた根室には、もうどこの大学も救いの手は差し伸べないでしょう。
by 通行人 (2010-12-06 00:28) 

"通行人"さんへ

何度か具体的なご指摘をいただいていますね。
医療のことは私もわからないことが多いので、このように具体的な指摘をしていただけるのはありがたい。

H市長や病院事務長、管理課長はebisuのブログに寄せられた専門家のコメントをピックアップして丹念に読み、謙虚に学んで欲しいものです。

根室市の医師招聘の仕方が変わらなければならない。
医療という職人仕事を理解しようとせずに数合わせに東奔西走するのはやめましょう。大学医局の顰蹙を買うだけです。

仕事上の信頼関係は相手の仕事を理解することから生まれます。
特別なことはない、職人さんとのお付き合いだと私には思えるのですが・・・
こちらの側も職種の違うそれなりの職人であることを相手が認めれば「協働」が成り立ちます。
by ebisu (2010-12-06 09:55) 

緊急手術は外傷や虫垂炎、ヘルニア陥頓、胆石、腸閉塞、内視鏡による消化管穿孔、蜂か織炎などの感染症、出血を止めるための縫合などが有り、定期手術としては各種癌の切除術（胃癌、大腸癌、肝臓癌、食道癌、乳癌、甲状腺癌など）、痔ろう、血管バイパス手術、皮膚の良性腫瘍摘出（一部皮膚科や整形外科とオーバーラップ）などが考えられます。そして胆石によ
る胆嚢摘出手術には腹腔鏡手術も行われます。この内医師（ベテランならば）が一人で何とか出来るのが虫垂切除、ヘルニア手術、程度の軽い外傷、浅い部分の血管操作、皮膚の縫合や腫瘤切除などに限られます。かって田舎では外科医や泌尿器科医、整形外科医、産婦人科医などが一人だけの病院が多く、そこではベテランの医師が自分で麻酔を掛け慣れた看護婦相手に軽い手術をやっていましたが、これは勿論好ましい話ではありません。特に昨今では十分な環境が無い病院で無理して行われた手術でもし重篤な合併症が起きた場合、もうどんな言い訳も通用しない時代です。ですから一人で出来る仕事は殆ど外来的な物に限られてしまいます。

それらの手術のための麻酔は、全身麻酔（静脈麻酔を含む）、腰椎麻酔、硬膜外麻酔そして局所麻酔などが有り、麻酔科ですと局所麻酔以外の全てを手掛けますが、外科医も小児やリスクの高い手術（高齢者、合併症の強い症例、脳外科や心臓血管外科の手術）の麻酔以外は殆ど独自に扱えます。他のメス科（産婦人科、整形外科、泌尿器科、形成外科など）では、腰椎麻酔や硬膜外麻酔などは頻繁に使われますが、全身麻酔に関しては殆ど外科や麻酔科任せに成ります。また外科医は全身麻酔の関係で呼吸管理に慣れていますのでＩＣＵ的な仕事も可能です。

かように考えると、どこの病院でも医療の基本と成る内科と並んで外科の存在は必要不可欠な大黒柱と言うことが言え、その外科医が若手一人だけと言う状態は未だ外科医ゼロと言う破局的な状況には至っていないにしても、病院としてはもはや地面すれすれの何時墜落するか分からない水平飛行状態と言えるでしょう。
by 事情通 (2010-12-06 12:21) 

"事情通"さんへ

確かなことは分かりませぬが、おそらくは消化器外科（？）の専門的な立場から具体的な事例を挙げた解説、一市民である私にも概要が理解できました、ありがとうございます。

外科医複数体制が病院機能として必須なのはわかりますが、135ベッドの規模の小規模病院でそういう体制が持続的に可能なのかどうかも検討すべき時期に来ているように感じます。
たとえば小規模病院で術例数が少なければ、「研修」に差し支えるのではないかと思いますが病院運営の長期的な立場から率直なご意見がいただけると幸いです。
根室の人口は10年間で4200人減少しました、このままでは2020年には2.5万人です。療養型の老人患者は増えますが、急性期の患者数は減少に向かうことはあきらかです。

釧路や近隣の別海の病院と地域医療でどのような役割分担と資金負担をするのか、そういうことが議論される時代なのだろうと思います。
by ebisu (2010-12-06 13:09) 

今後の釧路以東の地域の外科医療についての見通しですか。
御存知のように町立別海病院には今まで一人だけ外科の専門医が居りました。先般辞められた眼科の方の前に札医大第一外科から派遣されていた方です。麻酔も掛けられる有能な外科医ですが、やはり一人医長と言う今時の外科としては特殊な環境が災いして辞められたようです。当時のＩ院長（現名誉院長）もとても残念がっていらっしゃいましたが、こればかりは病院側としてはどうすることも出来ません。先日根室から去られたＮ外科診療部長は当初町立別海のＳ外科医長とのコラボを考えていたようですが、結局そのアイデアは計画倒れのまま２人とも道東を去ってしまいました。
同じ地域に有りながらこれまで町立別海と市立根室の間には殆どどの科もコラボは有りませんでしたが、その原因として考えられる事は、町立別海の全ての科が札医大の医局派遣なのに対して市立根室は当時から今に至るまで全科が札医大関連病院としての位置付けでは無かったことも有りますが、それ以上の無関心さが大きな原因のように思われます。町立別海のＩ院長が辞められて市立釧路病院の内科部長のＮ医師が別海の新院長に就任。その頃既に別海は次々に医師が辞めかなり悪い環境でしたが、決して根室に支援を求めては来ませんでした。しかし町立中標津病院には近付いていたようです。まあ町立中標津が兄貴、町立別海が弟・・・と言う兄弟の杯を交わす程では無いにしても。
外科はフリーで根室に赴任してきたＮ部長が別海のＳ部長と同門と言う偶然を生かせず、産婦人科は根室の患者には良い顔をせず、小児科は一時北大小児科のＯＢが別海に赴任していたにも関わらず根室（北大小児科）との行き来は無く、辛うじて根室の消化器内科が不在（旭川医大の時の内科は循環器内科）の時に別海病院から胃カメラをやりに週に１度消化器内科の専門医が手伝いに来てくれていただけです。そのルートも根室の内科に札医大の第一内科（消化器内科）が赴任してからは途絶えました。
別海はＮ新院長に成ってから町立中標津病院との連帯を強め始めたようで、その証拠に今回札医大の新学長（元第二内科（循環器内科）の教授。今の根室のＨ院長の出身医局）が別海町フェアに見えられ講演をされた際に、町立中標津病院と町立別海病院の院長もそれぞれ地域に於ける両病院の連携を挨拶で取り上げたようです。（Ｈ議員のブログにも書かれています）。ここで気付くべきは、何故その時に市立根室の院長の挨拶の場が無かったかです。
これには重大な訳が見え隠れしています。以前から町立中標津は自分の所こそが釧路以東での中核病院だと思っています。そして町立別海を自分達の弟分位に考えています。中標津は代々北大第一外科が院長を務める北大系の病院です。そこが札医大系の別海と距離が近いにせよコラボするのは業界内では珍しい事に思えます。これはつまり、中標津が市立根室病院を相手にしていない（無視）と言う事です。そして釧路以東の医療は町立中標津病院に集約すると言う考え方です。ですから根室と同様な赤字体質から抜け出さずに苦しんでいる筈なのに、表面上は根室のように諸問題が見えて来ません。これは病院側の意図的な作戦だと思います。因みに釧路以東の地域は三郡医師会と呼ばれる医師会を構成しています。中標津、標津、羅臼、別海、根室の各地域の医師たちで構成されています。その三郡医師会での役割で、現在会長は根室のＥ病院院長、副会長は町立中標津のＮ院長、補佐的な立場が根室のＫ病院院長で、市立根室は院長が理事に名を連ねているだけです。地域としてはＥ院長とＳ院長が重要なポストですので根室は大事にされていますが、私立根室は”蚊帳の外”です。つまり根室地域では市立病院の院長より開業医の院長の方が偉い・・・世間的にはそう言うことです。因みにＥ院長の前は根室医師団の責任者はＫ小児科でした。
実際こんな事が有りました。ドクターヘリが釧路に来た際に催された記念セレモニーでは、最前列に並んだのが北海道知事、国会議員（仲野民主党議員、伊東自民党議員）、各市長、根室のＥ院長で、次列は各町長、その次の列が各院長や事務長、そして更に後ろには実際にヘリに乗る医師やスタッフ達でした。政治とは・・・こう言うものなんですね。
この脈絡の無い文章の中でもはっきりと炙り出されるのが、残念ながら市立根室病院の立場（評価）は市民の方が考えている以上に低い（悪い）と言うことです。
ですから現時点で、根室は同地域の各中核病院との病病連携は難しい状況に有ります。それは関連する大学がどうのより、やはり行われている診療レベルや病院内のどたばたが信用を失ってしまったことに依るものでしょう。本来は地域で唯一の市立病院なのに町立病院から相手にされない、それも大した病院でもないところから・・・もって瞑すべきでしょう。
by 事情通 (2010-12-06 16:36) 

病病連携では釧路の病院を主体に考えておりました。産科のみ別海町立病院との連携が必要だろうと。
中標津まで含めて道東地域の病病連携を考える時代ですか。中標津がそういう方向で動いている、ちょっと認識不足でした。

それにしても根室は長年にわたるゴタゴタ及び信用失墜で政治的にもずいぶんな地盤沈下しているのですね。

＞根室は同地域の各中核病院との病病連携は難しい状況に有ります。
＞それは関連する大学がどうのより、やはり行われている診療レベルや病院内のどたばたが信用を失ってしまったことに依るものでしょう。

現状を見るにつけ、根室管内で市立根室病院がリーダシップをとることなど考えてもいませんでしたが、本来はそういう位置づけの地域中核病院なのですね。

数合わせに狂奔し、志を忘れたかのような病院運営にこそ問題の本質があるということなのでしょう。
ご丁寧な解説ありがとうございました。

これから病院の運営管理を医療事故を題材に何回か論ずるつもりですが、言いにくいことを言わねばなりません。
by ebisu (2010-12-06 22:37) 

上述のとおりです。

北大、旭川医大、札医大医局は、Ｈ院長、Ｓ事務長を評価しません！

あなた方はいつになったらわかるんですか？

出張先では来るなと言っているのに、迷惑出張ばかり。

海外旅行から帰ったようですが、またまた出張攻撃ですか？

札幌でも出張、出張、海外旅行で働かず、のパターンは呆れていますよ。

市立根室病院が大切とは思えませんね。







by わかりきっている！ (2010-12-07 00:30) 

"わかりきっている！"さんへ

お久しぶりでした。西のほうから言いにくいことをずばり書いてくれてありがとう。
by ebisu (2010-12-07 12:55) 

Ｈ市議のブログのコメントに、２１年度の市立根室病院の常勤医以外の当直医や非常勤医の総合経費は
２６、８００万で、泌尿器科を除く全科に応援が来ていた事が分かる。
泌尿器科は当時の院長が担当で、応援も呼ばず（休まず）透析室と院長業務（院内、院外向け、大学周り）を兼任していた。医師一人当たりの収益は全科の中でトップだったが、院長が希望し病院が約束していた２人目の泌尿器科医招聘を土壇場で病院側が渋り、その理由が「泌尿器科は売り上げが悪い！」。
更に医師が多いのに売り上げが悪い科の医師からも「医者を増やしても大きな手術症例はどうせ釧路に流れるのだから一人で良いでしょう」とまで言われ、激怒した院長が市長に辞表を叩き付けた、と最近或る筋から聞き及んでいる。

by 紋次郎 (2010-12-20 15:45) 

懐かしいネーミングですね。昔「木枯らし紋次郎」という番組がありました。長い楊枝をくわえて三度笠のたび、「あっしには関係ござんせん」という台詞をはく。

H市議のブログのコメント欄を確認しました。
http://nimuoro.typepad.jp/honda/2010/12/post-776b.html#comment-41173071

ほぼ常勤医10名分の人件費がかかっているようです。主要な経営圧迫要因の一つでしょうね。

前院長退職の経緯は私も人づてに同じ内容（前半部分）を聞いております。
H市長が札医大に切り換えたかったので、北大出身の前院長を外したのでしょう。特定の大学へ丸投げして楽をしたかったと云うのが本音でしょうね。
こうして根室はまた著しく信用を落としてしまった。

・・・貧すれば貪す


by ebisu (2010-12-21 09:41)