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#2244 医者の「愚痴話」(1):<序>  Mar.15, 2013 [28. 医者と患者のコミュニケーション]

 地域医療を守るための活動としてつとに有名なのは丹波柏原病院小児科を守る会の活動である。小児科を守るためにお母さん達が、夜間救急診療を減らす活動をはじめた。もちろん医療のことはわからないことだらけだから、小児科医との対話も活動の中で育まれていった。
 根室にも「医信伝心ネットワーク」という組織が数年前に立ち上がったが、こちらは丹波柏原病院の小児科を守る会とは趣旨が違って、医師と市民有志によるイベントや飲み会などが主体、根室市から飲み会にも使える補助金も出ているが毎年毎年市議会が承認しているのだから、何をかいわんや。
 コミュニケーションにはいろんなチャンネルがあっていい、そういうわけでこのブログもそうしたユニークなチャンネルのひとつである。

 医師の仕事の実際が私たちにはよくわからない。相互理解が必要だとすると、私たち患者側も医師の仕事がどうであるのかを知る努力をすべきで、そういう努力をちょっとだけしてみようと思う根室市民に読んでもらいたい。

 夜間救急診療の実態や問題点を「愚痴話」として投稿いただいたので、まとめて本欄で紹介したい。釧路医師会病院のわたくしの主治医(消化器外科医)も言っていたが、自分の専門外の重篤な救急患者が運ばれて小ないことを祈りつつ宿直勤務をしている。それでも専門外の患者は運ばれてくるから、状態によっては専門医に連絡がつくまでなんらかの応急措置は必要になる。専門外で何もできない場合もあり、時間が経過し状態が悪化するのを見ているしかないケースも・・・。
 あなたが医者になったつもりで、救急当番勤務の夜の仕事を想像してみよう。けっして他人事と考えてはいけない。
 大きな問題は救急医療そのものにある。分野の異なる専門医が数人そろった救急指定病院はほとんどないというのが現状であり、そうした中で医師が救急車で運ばれてくる患者を処置している。
 その一方で医療訴訟は増えている。規制緩和で司法試験の難易度を下げ、以前の3倍の合格者を出すから、資格を取得しても仕事のない弁護士が増えている。弁護士の数に見合った仕事量を確保しようとすれば訴訟が増えるのはあたりまえだ。日本は米国並みの訴訟社会へ移行する過渡期にあるのだろう。私たちはそういう社会をほんとうに望んでいるのだろうか?
 日本の救急医療が揺れている。

「#2241 新出生前診断(北海道新聞):できない言い訳はしない」への投稿から
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-03-10
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愚痴話 その1。先ずはネタの提供

どこに書くべきなのか迷いましたが、取り敢えず医療関連のスレッドですのでここにしました。

医師法に依れば、医師には「応召義務」が有ります。以下はウイキペディアに書かれているその内容です。

応招義務とは、医師法第19条で「診療に従事する医師は、診察治療の求があった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」と規定する、医師や医療機関に課せられた患者の診療義務のこと。罰則規定はない。

ただし、厚生労働省(当時の厚生省)は以下のように述べている。
1. 医師法第十九条にいう「正当な事由」のある場合とは、医師の不在又は病気等により事実上診療が不可能な場合に限られるのであって、患者の再三の求めにもかかわらず、単に軽度の疲労の程度をもってこれを拒絶することは、第十九条の義務違反を構成する。
2. 医師が第十九条の義務違反を行った場合には罰則の適用はないが、医師法第七条にいう「医師としての品位を損するような行為のあったとき」にあたるから、義務違反を反覆するが如き場合において同条の規定により医師免許の取消又は停止を命ずる場合もありうる[1]。

また、休診日であっても、急患に対する応招義務を解除されるものではない[2]。

休日夜間診療所、休日夜間当番医制などの方法により地域における急患診療が確保され、かつ、地域住民に十分周知徹底されているような休日夜間診療体制が敷かれている場合において、医師が来院した患者に対し休日夜間診療所、休日夜間当番院などで診療を受けるよう指示することは、医師法第十九条第一項の規定に反しないものと解される。ただし、症状が重篤である等直ちに必要な応急の措置を施さねば患者の生命、身体に重大な影響が及ぶおそれがある場合においては、医師は診療に応ずる義務がある[3]。

この「応召義務」と言う問題、実は医師にとっては非常に頭の痛い、言わば孫悟空の頭のタガみたいなものです。翌日に大事な手術や外来業務が控えているのに、「当直」と称して夜通し夜間診療。昨今マスコミを賑わしている「救急搬送での受け入れ不能」問題。「診療費不払い常習者」の問題。「病院内で暴力に及ぶ」クレーマー。病院外(実際には飛行機内や列車内)でのドクターコールetc.これらの多くの問題の根には「応召義務」の考えが横たわっています。

最初にお断りしておきますが、「応召義務」は医師法に書かれてはいますが、現在では罰則が科せられたものではありません。「まあ出来れば従って欲しい」と言う医師としての倫理規定とされています。つまり、「you must」ではなく、「you’d better」と言ったところ。

続きは次回に。

by 月光仮面 (2013-03-12 17:06) 

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愚痴話 その2 ”医師”とは?

皆さんは医師と言う職業についてどんな理解をなさっているでしょうか。よくドラマなんかで”凄腕”の外科医なんかが出先で緊急を要する患者に遭遇。とっさにカバンから手術器具を取り出してメス捌きも鮮やかに・・・まさにblack jackですが、まあ現実にはそんな事は無いと思います。日常手術道具を持ち運ぶ外科医など聞いたことが有りません。また職場から離れている医師は医師ではありません。
これ、何やら禅問答のようですね(笑)。つまり、確かに”医師”と言う生涯身分ではありますが、実際に医師として機能する(働く)には必ずどこかの医療関係施設(或いは役所、保険会社など)に属していなければなりません。名刺に「医師 Ebisu」では意味が無い。「〇〇病院 医師 Ebisu]でなければ成りません。これは分かり易く言うなら、Ebisu医師が旅先で高熱に見舞われ抗生物質が必要だと判断。最寄りの薬局を探し「俺は医師だ。××を出してくれ」と言っても薬局は相手にしません。何故なら認められた医療機関から発行された処方箋が無いからです。ただ”医師”と言うだけでは糸の切れた凧のようなもので、凧は糸で繋がっていなければなりません。確かに”医師”には他者には無い注射や投薬(麻薬も含む)、直接患者に触れる(手術も含む)、X線などの検査を指示する(直接シャッターを切ることも有る)、死亡診断するなどの特権が認められています。しかしそれはあくまでもその医師が認められた組織の一員としての話であって、風来坊の医師はに何も出来ません。(blackjackなどのように闇の世界で生きるなら話は別ですが)。つまり”医師”と言う身分はそれなりの環境を与えられて初めて”お医者さん(このニュアンス、妥当かな)”に成れるわけです。

何故ここまでしつこく”医師”と言う言葉に拘ったのか。勘の鋭い方はもうお気付きかも知れませんね。そうです。医師法の「応召義務」の所には「どんな環境ならば医師は・・・」と言う具体的な記載が無いのです。
「その医師が属する正規の医療機関などで、その医師が勤務する正規の時間に訪れる患者が医師と認識して診療を希望するなら」と言う一番重要な前提がわざと書かれていません。書かない理由はもう皆さんお分かりだと思います。「医師なんだから当たり前だ」? いや、小生はそうは思いません。”医師”が医師として機能する環境を明記することは、基本的に医師不足の我が国が労働基準法すら考慮して貰えない医師たちの”犠牲”の上に辛うじて成り立って事実に根底から問題提起をすることになり、責任官庁である厚労省の無能振りを曝け出すことに成るからです。

続く


by NO NAME (2013-03-13 09:47) 
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愚痴話 その3 ”医師”には自由が無い?

先ずはお詫びです。「愚痴話 その2」のハンドルを書き忘れておりました(汗)。それと付け足し。

通常持ち歩くような医師の公的な身分証明書は有りません。強いて言えば医籍登録の際の「医師免許証」が唯一の証明書でしょう。しかしそこには写真などは載っていません。また最近ではそれぞれの科に専門医制度が普及し「〇〇専門医」「××認定医」などの肩書が急増していますが、これはあくまでその科の学会が独自に決めた制度ですので当然それを明記した国の証明書も有りません。日本では名刺が或る程度信用されている様ですが、あんな物は誰でも作れるので証明書では有りません。勿論所属組織が「〇〇病院の職員である」と言う身分証明書を発行する事は有り得ますが。実際には小生も職場の身分証明書を持ったことは有りません。ここの所を押さえておけば、いわゆるニセ医者に騙されなくて済みます。

さて、医師法の「応召義務」が生じる環境が曖昧であることがお上にとっては全く好都合だと書きました。国の制度の不備を現場の医師個人の責任にすり替える目論みが見え見えです。この曖昧さが漠然とした医師像(有るべきと言う期待)を民衆に植え付け、それを更にマスゴミが一定の方向へと世論操作でバックアップ。そして極めつけは、最近急増中の医療訴訟。アメリカ並みのロースクールで粗製乱造された弁護士どもが食い扶持を漁って病院に刺さり患者を扇動。それを裁判所の判事が判決でお墨付きを与える始末。この日本はつくづく嫌な国に成り果てました。

ではいよいよ「応召義務」への切り込みです。もし「応召義務」が医師の金科玉条ならば、「医師は自分を殺しに来る人間をも助けなければならない」と言う馬鹿げたシチュエーションも有り得ます。実際過去に根室の病院で起きた話だそうですが、病院の医師を自動車事故で殺した人間が自分も怪我を負い根室病院の整形外科に「治してくれ」と転がり込んだそうです。多分その時の整形外科の医師たちは断腸の思いだったでしょう。

これは一見蛇足に見えますが、日本の法制度や医療を理解する一助になると思います。小生は以前札幌の精神科の大病院でアルバイトをしたことが有ります。御存知のように精神科には以前から多くの男性看護師が居ますが、彼らが暴れる患者を制止する際には柔道や空手、或いは剣道などの武道や格闘技の技を使うことは許されていない。例え患者が刃物などを持って向かって来ても、だそうです。理由は至って簡単。法律上過剰防衛に当たるのだとか。蹴りを入れても投げ飛ばしても駄目。箒(ほうき)などで刃物を持っている手を叩いても駄目。ではどうするの? ひたすら患者の体にしがみ付き動きを止める・・・だけなんだそうです。では不幸にも患者の刃物で刺されて命を落としたら・・・「もって瞑すべし」ですね。

「応召義務」は、かって少ない医師が患者を選り好む傾向が有ったのでそれを防ぐために考えられた指針とも聞いています。昔は今ほど問題のある患者は多くは無かったでしょう。ですから善良な患者(弱者)を見捨てる医師(強者)にはお灸を据えますよ・・・と言うお上からの指導だったわけですね。ですから現在のように「弱者でお客様である患者様は偉いんだ」とばかりに病院の業務を停滞させるようなクレーマー患者が居ない”良き時代”の遺物とも言えるのですが・・・とにかく今も厳然としてお上に取って都合の良いには違いありません。

そこで最近の救急患者搬送の各病院の受け入れ困難(小生も一応は医師ですので、”たらい回し”とか”受け入れ拒否”とかの言葉は使いません)の問題です。先日も20以上の施設で30回以上の救急隊の要請を断ったようです。その原因として、「満床だから」「他の患者の手術中で医師の手が足りないから」「専門医が居ないから」etcと報道されています。では受け入れを断った病院は「応召義務」に違反していないのか。
そこで医師側は”正当な理由”と言う水戸黄門の印籠を翳します。上に揚げた三つ程の理由を押し通せば一応は受け入れを何とか躱せます。先ず、実際にはその病院のベッド数を越えて患者を収容するのは無理でしょう。その患者の管理をどこのセクションが担当するのか。病棟が満員なので外来患者として受け入れるのか。満床を承知で無理に入院させるのだから廊下にベッドでも設置するのか。それとも救急患者なのだから優先して入院させるためベッドの確保で状態の良い誰かを無理やり退院させるのか・・・。
二つ目は、これも他の患者の手術を中断して救急患者を優先するわけには行きません。
第三の理由は一見逃げ口上のようにも見えるでしょう。何故ならば「専門分野が違っても医師は皆全科目を学んでいるのだから何でも診れる筈だ!」? しかし現実を見ましょう。貴方が急性腹症で救急搬送された病院で内科医や外科医が出払っていて眼科医だけが手が空いているからと言って、「眼科医も医者だから仕方ない。見て貰う」と成りますか。やはり「それなりの医者を出せ!」と言う事に成るでしょう。実際ににはあまりにも特殊分野である眼科医が救急当番医として駆り出される病院はあまり有りません。あまり救急当番医として役に立たないからです。しかし全く無いわけではありません。実際市立根室病院でも過去に夜間救急で眼科医を当番に出していたと聞いています。それも旭川医大の撤退の煽りで医師数が激減し残留している医師数で救急当番回数を割り出しので、その眼科医も月に3回ほど当たり、ノイローゼ気味(無理も有りません!)で大学の教授(旭川医大の吉田学長)に泣き付いたそうです。その結果本来最低1年は居る筈の眼科医は半年で勤務先が変わったとか。これは実例ですが、内地の病院で喧嘩で頭を殴られた患者が夜間に来院。当番医はたまたま眼科医でしたが大した症状も無いのでそのまま帰宅させたところ、その患者が後で脳出血で倒れ大騒ぎに。その件は当然裁判沙汰に成り、「頭を殴られたのに夜間と言えどもCTも取らなかったのは医師の過失である」との判決。その患者を殴った相手こそ責められるべきなのに、まるで当直の眼科医がその患者を殺したような成り行き。裁判所は「凡そ救急病院の看板を掲げている以上、それなりの環境(設備、専門の医師など)を整えている筈である」と敢えて現実を無視して建前論で判決を出します。そして更に悪い事に、「自動車事故は貴方にも車に乗っている以上多少の責任は有る」と同様、「死亡した患者に関わったのだから、お前にも何らかの責任が有る」と言う態度を採ります。つまり・・・”関わらないのが吉”(木枯らし紋次郎風)な訳ですね。
以上の事柄を考えた時に、救急車で運ばれて受け入れを打診される病院が敢えて断る気持ちが医師としては理解出来ます。勿論患者さん側は釈然としない、納得出来ないでしょうが・・・。
本来救急指定は、それなりの医師を充足させた(日中勤務の医師を使わずに夜間専用に各科の医師を揃えた)病院のみに限るべきですが、残念ながら日本にはそんな病院は有りません。日勤の医師ですら不足しています。しかしどこでも国や地方自治体からの救急医療肩代わり費と「救急病院」の看板だけは欲しがります。(うちは立派な病院なのだ!)。実際根室市の医師会にも自治体からそれなりの援助金が出ています。救急の肩代わりを打診された段階で引き受けてしまう病院側にも問題が有ります。もとも全ての病院が「出来ないものは出来ない」「無い袖は振れぬ」と正直にやった日には日本の医療は土台から崩れます。しかしその不十分な状態を何とかしようとする努力(敢えて救急医療を引き受けるような)や善意の行為が、結果が裏目に出た時にはお上からバケツの水を浴びせられる・・・正に”触らぬ神に祟りなし””出る杭は打たれる”です。

続く

by 月光仮面 (2013-03-13 13:24) 
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愚痴話 その4 ドクターコール

 前回(その3)で医師の自由について言及するつもりが、ついつい脱線してしまいました。今日も先程自分の現場でスタッフと交わした雑談の中で、「〇〇病院の××室は毎日仕事をやっていない。月・水・金だけですね」と言う話が出ました。「火・木・土まで手を広げると、一人しかいないスタッフが週休2日でなくなり病院として問題と成るから」との事でした。斯様に医療現場でも労働基準法には注意を払っています。しかし何故か医師の話と成ると、誰もがその話を持ち出しません。まるで「言っても仕方がない。これが現実なんだから」と避けているようにすら見えます。或いは、「あんなに高い給料を貰っているんだから、毎日9時まで程度の残業や休日出勤は当たり前」だと敵意を持っているのか・・・。考えてみると、40年近くの医師としての生活の中で、小生は病院の外の喫茶店などでコーヒー片手にランチを食べるような当たり前の昼休みを過ごしたことが殆どありません。「入院患者が居るんだから病院内で待機しているのが当たり前だろう」? 「えっ、なら昼休みも拘束されるの?」「そうだ、当たり前だ。だって医者なんだから何時でも患者に対応できる体勢を整えておくのが当然だろうが」「じゃあ酒なんか飲めないな」「ま、そういう事だな」「大好きなニラ餃子も食べられない」「当たり前だ。医療はサービス業だからな」「じゃあ医師には人並みの自由も生活も許されないんだ。労働基準法を無視して働いている上に、憲法で保障されている最低現の生活さえも駄目なんだ」「仕方がないだろう、医師と言う職業を選んだんだから」

斯様に医師には本当の自由が有りません。もっともこれは一般の世間の現場の臨床医に関してですが。同じ医師でも大学の教室の研究者や保険会社の嘱託医にはそのような人権を無視した生活への強要は有りません。勿論臨床医より多少は収入が落ちるかも知れませんが、逆に金銭には代えられない人間らしい生活が得られます。結局この世の中はどちらを選ぶのか・・・「高収入だが非人間的な生活」を選ぶのか。或いは「収入は食って行けるだけでも自由な暮らし」を優先させるか。まあ、どだい経済性と自由度の両者を上手く融合させるのは凡人には難しい技には違いありません。

さてここで例題です。皆さんで答えを考えてください。

そんなヤクザな稼業の医師である貴方が、やっとの思いで貯めた年休を使って旅行に出掛けます。国際線ならば直ぐにビールやシャンパンなどのアルコールサービスが有るでしょう。「うほーっ、シャンパンだ!」。しかしシャンパンですっかり寛いだ貴方の耳に死んでも聞きたくないCAのアナウンスが飛び込んで来ました。
「御搭乗のお客様にお願い致します。ただ今機内で体調の優れぬお客様がいらっしゃいます。何方かお医者様はいらっしゃいませんでしょうか」
おお,何と悪魔の囁き!すっかり旅行モードだった貴方の脳に現実と言う稲妻が煌めきます。
「あれっ、スチュワーデスが医者を探しているぞ。一体どうしたんだ。誰が具合悪いんだ。考えてみれば俺も医者だ。やっぱりここで手を挙げるべきだな。いや、待て。その乗客がどんな具合か分からないぞ。俺も救急のABC(救急蘇生)くらいは出来るが、AED位しか積んでない機内では何も出来ないぞ。ましてここは太平洋の真ん中だ。もしER(緊急治療室)やICU(集中治療室)に収容が必要で最寄りの飛行場に進路を変更するようにでも成れば俺の今回の旅行のスケデュールは滅茶苦茶だ。第一その空港まで俺にずっと心マ(心臓マッサージ)してろってか。冗談じゃない。もし老人が誤嚥して窒息気味ならお前はどうするんだ。気管挿管の道具なんて積んでないぞ。じゃあ気管切開か。あれはさすがにやった事無い。でも注射針でも有れば輪状軟骨部位に刺せば取り敢えず軌道は確保出来るか・・・そう言えばさっき出たランチに小さいフォークが付いてたな。あれで刺してみるのも手か・・・。
でも何だな。迂闊に手を出して悪い結果に終わったら訴えられるかもな。外国ではこんな時の医療行為は{善きサマリア人法}と言って緊急避難的に認められているから良いが、日本の法律では医師の免責は認められていないからな。やはり手は出さない方が良いな。第一医師と患者の間の契約もこの場合には成り立たない。こちらが医師だとは誰も分かっていないし、第一ここは病院では無い。応召義務に言うそれなりの場所(病院など)とそれなりの服装(白衣など)じゃあないし、CAのアナウンスも俺を指名している訳じゃなく乗客全員に言っているんだから、俺が患者の診療を求められているわけでは無いよな。なら俺には申し出には応じない権利が有る」

機内などでのドクターコールに対して法律的な義務(意味)を貴方の心理状態と言う舞台上で展開してみました。大体この中に尽くされていると思います。

因みに医師だけが参加出来る(建前上)専用の掲示板のM3がソネットに有りますが、そこのアンケートにもこの問題が問題提起されています。
「もしあなたがドクターコールに出会ったら、あなたならどうする? 応える(yes)? シカトする(no)?」
医師の回答の多くはやはりnoです。Noと答えた多くの医師の言い分は、「そもそもその他大勢で個人が特定されていない機内のドクターコールには応召義務はない」「もし関わって拙い結果に終わった(死んだ)なら、後日家族から訴えられる可能性が有る。そんな事で一生抱える傷を負いたくない」
「医師に結果で訴追されない免責があるなら考えないでもないが、現状では手を出さない方が賢明だ」etc。傑作なのは家族と一緒の時の医師の反応です。「自分は嫌だったのだが、息子が得意げに”うちのお父さん、お医者さんです!”と手を挙げてしまった」「自分一人ならシカトしたものを、隣の女房の手前格好を付けて渋々手を挙げた」「自分は捲き込まれるのが嫌なので、搭乗したら直ぐにアルコールを注文して酔っぱらってしまう。或いは酔っぱらった振りをする」「手を挙げようとしない自分に不思議がっている息子に、全て本当の事を教える。”こんな時に後先の事を考えずに自慢げに手を挙げて恥をかくよりは、さっさと酔っぱらって嵐が過ぎるのを待つ事が利口だ。だからお父さんは酔っぱらっているんだよ”と社会勉強させる」(笑)
by 月光仮面 (2013-03-13 17:26)

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「#2242 市議会の質疑:市立根室病院経営赤字問題」投稿欄より
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-03-13
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愚痴話 その5 当直

”応召義務”にも関連する問題に”当直”が有ります。これが何故問題なのか、一般の方には分かりにくいかも知れませんので、ウイキベディアに載っている「当直医」を参考にしてください。言いたい事は大体この中に集約されていると思います。

当直医(とうちょくい)とは、病院や診療所において、通常の診療時間外(主として夜間や休祝日等)に勤務する医師のことである。業務内容としては、入院患者と外来患者のいずれか、もしくは両方の診療に責任を負う。

当直医のうち、夜間勤務する者を「宿直医」、休祝日等の日中に勤務する者を「日直医」と呼び分けたり、またこれらのひと括りから「宿日直医」「日当直医」などという呼称が使われることもある。日本の労働基準法では当直医の業務を「宿日直業務」としているが、多くの実態はその定義に合致せず、事実上の同法違反状態が放置されることとなっている。

背景

日本の医療法制では、入院設備を持つ病院では医師が必ず宿直しなければならないという規定がある(医療法第16条)。各病院においては、この法律の規定などに基づき、医師が交代で宿直医・日直医として勤務し、入院患者の急変への対応や外来・救急患者の診察などの業務を行っている。

勤務の実態

夜間・休日の医師の勤務形態としては、交代制勤務や、昼間に勤務した医師が夜まで残って当直業務を行う勤務形態が考えられる。医療関係者によると、入院施設を持つ病院の中で医師の交代制を敷く病院の数は少なく、多くの病院では日勤勤務医師が当直を行い、次の日勤勤務までを継続して行うという勤務形態が常態化している。 日勤で勤務し、そのまま夜間の当直勤務(ほぼ不眠)を行い、その翌日も普段どおりの勤務を行い(昼で終了できる場合もあるが多くはそのまま夕方以降まで)、さらにその日の夜に患者の容態が悪化すればまた病院へ出向く必要がある日もある。病院を利用する一般の人間がこの事情をどこまで理解しているのかは定かではない。

厚生労働省の通達

厚生労働省労働基準局は2002年3月、「医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について」[1]という通達を出した。これによると、
労働基準法における宿日直勤務は、夜間休日において、電話対応、火災予防などのための巡視、非常事態が発生した時の連絡などにあたることをさす。
医療機関において、労働基準法における宿日直勤務として許可される業務は、常態としてほとんど労働する必要がない業務のみであり、病室の定時巡回や少数の要注意患者の検脈、検温等の軽度または短時間の業務に限る。
夜間に十分な睡眠時間が確保されなければならない。
宿直勤務は、週1回、日直勤務は月1回を限度とすること。
宿日直勤務中に通常の労働が頻繁に行われる場合は、宿日直勤務で対応することはできず、交代制を導入するなど体制を見直す必要がある。

と通知されている。

当直医業務に関する問題点

前述のように、日本の病院での勤務実態は、多くが日勤勤務医師が夜間にも続けて勤務する形態である。これは救急指定病院においても例外でなく、地域によっても異なるが、夜間に来院する患者の多い病院では夜中に医師が一睡もできずに次の日勤帯の勤務に入るという事例もよくみられる(これは前項の、労働基準法に定められた宿日直業務の範囲を超えたものである)。これが医師の過重労働、また過労死、医療事故の一因ともなっている。

救急指定を受けていない病院でも、入院患者の急変の可能性はあり、また、たとえ診察時間外であっても来院した救急患者を拒むことは応召義務によりできないと解釈されている。

長時間連続勤務を防ぐため、交代制勤務の導入が望まれているが、病院開設者の立場からは、医療費抑制政策の影響や医師不足の顕在化もあり、交代制勤務が可能となるほどの医師の確保は難しい。そのため、夜間・休日の医師業務は医師の献身的努力に依存しているのが現状である。

これをご覧になられて「ええーっ?」「あれっ?」と思われる方は案外多いのでは。多分「病院はコンビニと同じサービス業だから夜中も開いて当たり前だ」と思っている方に、「いかにあなた方の考えが全く間違っていたか反省しなさい」と言わんばかりの内容です。この内容、当事者の医師には極当たり前ですが、では何故一般の方には新鮮に映るのでしょう。

それは建前をそのまま実行すると医師不足の日本ではどこの病院でも夜間救急診療が成りたたくなるので厚労省が知っていながら放置して来たこと。病院や医師に敵意を持つマスコミ(医療側を叩くと読者である大衆が喜んで販売部数が増える)などが意図的にこの問題を隠そうとして来たからです。また当事者(或る意味被害者)である医師たちも外に向かっては「お前ら、それでも医者かよ」と言われるのが嫌で(言い訳が面倒臭くて?)実態の説明もしない傾向が有ります。しかし彼らの専用掲示板(?)であるソネットのM3を見るといつでもこの問題に対して意見が喧々諤々状態。

この”当直医”の問題が根深いのは、上の厚労省の”当直医”の定義と実際に現場で動いている当直医の実態があまりに掛け離れていて、しかも一方の患者さん側(世間側)がその事を全く認識していない事です。その結果現場ではしばしばボタンの掛け違いが生じ、それが時に患者死亡と言うような不幸な事態まで発展します。

色々な角度からこの”当直医”を考えてみます。先ず試しに”当直医”から医を取って”当直”にしてみます。これは大きな現場なら何処にでもあるシステムですね。「日勤帯の従業員が帰宅して空っぽの職場で仕事上で何か起きた時のための待機当番」と言う所でしょうか。これとは別にセキュリティーが主な守衛室も有ります。ではこのシステムをそのまま病院にオーバーラップさせてみましょう。
”当直者”=”当直医”ですね。「仕事上で何か起きた時」は病院では「入院患者に何か起きた時」に相当します。会社などの当直者は先ず自分で処理を試み難しいと判断した時にはその部署の担当者に連絡するでしょう。それで場合によっては(仕事上穴を開けておけない場合)待機の担当者が出て来る事に成ります。病院の場合はその患者さんの受け持ち医に連絡して対処の方針を確認します。その場合も必要が有れば受け持ち医はやはり病院に顔を出す筈です。

ここまでは世間の会社の当直と病院の当直医は全く同じですね。その限りにおいては当直医は法律的にも妥当な正真正銘の当直医です。ところがです。問題は通常の病院の当直医には更に厄介な仕事が科せられている点です。
大抵の大手の病院は救急指定を受けているため、日勤帯はそれなりの担当医が対処しますが夜間帯には院内にただ一人残っている医師、すなわち当直医が担当するが殆どです。
この時点で既に深刻な問題が生じています。
もし会社の当直のように何か起きた時のためだけの当直ならば気楽です。何故なら深刻な事はそう滅多に起きないものだからです。つまり当直室で寝ていれば良い事に成ります。たまには家から離れて自分一人で過ごすのも悪くはないでしょう。勿論当直室にはTVや冷蔵庫も有るでしょうから、ホテルの気分です。
もし病院の当直も本来の”当直医”であるならば、のんびり風呂にでも入って日頃の疲れを取るのに絶好の時間でしょう。また在ってもその程度の仕事ならば殆どの科の医師が使えますので、病院の当直割り当て係りも苦労しないで済みます。正に平穏無事な天国です。
しかし救急もやるとなると、途端に天国が地獄に様変わりします。と言いますか、救急(本物ならば)は時に病院を修羅場に化します。そひて結局は多くの科の医師や検査科、レントゲン科を巻き込みます。そうなるともはや夜間とて日勤帯と何ら変わりません。そして当直医も各科の医師が現れるまでは頑張らなければ成りません。勿論様々な疾患での急患がやって来ますので、その受け皿(窓口)たる当直医は取り敢えず浅くても広い知識と経験が要求されます。しかしどこの病院にもその様に使える都合の良い医師が沢山居る訳では有りません。更に産婦人科などの科は分娩待機の関係で独自に当直制を敷いているところが多く、その場合は病院としての当直は免除されることが多いようです。また眼科医もそのような当直医には不向きです。
上に救急と言う地獄と書きましたが未だ1丁目です。更にその先に2丁目が待っています。「2丁目?何だそれ」
それは救急に名を借りた夜間診療です。結局救急に対応して夜間病院を開けている訳ですから、それを知った”普通”の患者が診察を受けにやって来ます。「3日前から38度だったのが、夕方から39度に成り心配だから来た」「日中は仕事が有るから夜来て何故悪い」「何時もは向かいのクリニックに掛かっているんだが、丁度薬が切れてしまって電話しても起きてくれない」etc.
医師が考える救急とは放置すると命にも関わる様な病態に限ります。ですからその名前を冠した”救急車”も同じ病態でのみ使われるべきです。しかし実際には・・・救急車の使用も出鱈目、救急患者も??ばかり。

何故かちょっとしたサービス精神の発揮である筈の”当直”と言う羊が、現実の世の中ではとんでもない恐ろしい狼に豹変してしまっている訳です。この事は勿論どこの病院でも分かっていながら中々改善しようとはしません。建前論では適正な認識を取りながら実際には現場を放置し続けている厚労省の責任も問題ですが、各現場の病院の事務サイドも元凶の一人です。何処の病院の事務方に取っても、自分の病院が救急指定であれば自治体からの救急肩代わりの謝礼として結構な額の援助金が手に入ります。また”救急指定”と言う看板は世間体も良く病院としての格も上がります。事務サイドは救急に際しても一人窓口に張り付けておけば良い訳ですから、収入が増える(場合によっては急患が入院するのでベッドが埋まる=そこしか空いてないので患者には選択肢が無い)ので万々歳!嘘と思われる方は「北海道地域医療振興委員会*のHPをご覧ください。そこに全道の医師を探している病院のリストが有ります。それを覗いてみれば分かります。病院の条件提示の欄に必ず「日当直」と言う項目が有り、大抵「月に1~2度の当直」などとシレっと記載されています。その上にもし救急指定と書いて有れば、それは地獄の2丁目を意味しています。中には「救急指定」と書いてない場合も有りますが、その地域の中央(中心)病院なら先ず間違いなく救急指定病院でしょう。=地獄へまっしぐらです。では何故各病院のHPなどには「夜間救急あり」とか「夜間診療あり」とか書いてないのでしょうか。仮に募集時に隠しても就職の面談時にばれる話ですから敢えて隠すメリットは何も有りません。勿論「こっちの水は甘いぞ!」と誘って置いて高額な収入を提示。相手が涎を垂らし始めたところで「実は月に何度か救急の当直が・・・」とやれば、中にはリスクに目を瞑り札束をひったくる医師も居ないとは限りませんが・・・もしかすると事務サイドは本当に当直=夜間救急・夜間診療だと信じて疑わないのかも知れません。もしそうならば、現状で行われている”当直”は労働同基準法にも違反したシステムである事を喧伝しないマスコミ、そして知らん顔(向こうを向いて、シメシメ)の厚労省、そして一番の原因は、仲間内では不平たらたらなのに外に向かっては発信しない医師当人かも知れません。
もし本当に夜間救急をやろうとするなら、先ず日本の現状では無理でしょう。何故なら昨今の医療情勢では、「夜間だからこの程度の検査で明日まで様子を見る」「大した症状でないから明日の朝出直して来なさい」などとやってもし状態が急変してその患者が死にでもすれば、もう大変な騒ぎに成ってしまいます。家族からは「あの時〇〇の検査をしていたら病気が分って死なずに住んだ筈だ」と訴えられ、裁判でも「夜間と言えども、当直医がその疾患に専門外でも直ぐに関係の科の医師を呼べば助かる可能性が在った」との判決を食らいます。
それでは地獄の元凶である「救急指定」と言う道標を引っこ抜いて放り投げたらどうでしょう。それは現実的には不可能です。皆さんのお住まいのそれぞれの地域をお考えください。大抵は地元医師会に自治体から「救急医療に対する協力金」が下りている筈です。そして地域にも依りますが一応輪番制で開業医が休日当番とか場所によっては夜間診療をしているでしょう。しかし多くの地域では開業医は夜はビールでも飲んでぐっすり。中には一々断るのが面倒だとばかりに受話器を外している所さえ有ります。また留守電に「何かあれば〇〇病院にご相談ください」と自分の患者でもセンター病院に丸投げする開業医も。つまり机の上で考えた理屈は現場では通らないと言う事です。
*北海道地域医療振興財団
http://www.iryozaidan.or.jp/

ならば「救急指定」の看板に誇りを感じて頑張る!?
理論的には、もし夜間も日勤帯と同様のレベルの診療を要求されるなら病院内の全ての人的資材を24時間÷8時間=3で3倍に増やさなくては成りません。しかし日勤帯の医師ですら不足している日本では所詮夢物語でしょう。
従って次善の策かも知れませんが、取り敢えずはせめて毎日の当直医は大学などの外部から総合内科や救急部などの急患を扱い慣れた医師を呼ぶ事位しか思い当りません。勿論その場合でも、救急現場で懸命に働く医師の援護射撃に是非とも”善きサマリア人法”を適応して貰いたいものです。

by NO NAME (2013-03-14 18:20)
------------------------------------

おばんです。

長い愚痴でしたね。

医師の宿日直勤務と労働基準法
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/04/s0425-6a.html

奈良県産科医時間外労働訴訟

をみれば医師の労働についてわかると思います。

業務の時間外手当で解決する問題です。



善きサマリア人法
医療器具のない閉鎖空間で病人が出た場合
医師であろうと一般人であろうとできることは同じです。
一次救命処置を行うことしかできません。

この一次救命処置と搬送時間が左右すると思います。
乗車していて搬送時間が長くなれば生存する可能性は低くなります。ただそれだけです。

搬送することが最善の策だと考えます。

しかしここで医師を要求した人物がおかしい対応をしていると感じませんか?医師を要求して何をさせるつもりだったのかわかりません。医療器具がある状態でないのに医療行為をさせようとしたのでしょうか?

ただしここで医師が医療行為をしたらそれは行った医師の責任が問われると思います。代替品で医療行為をした場合、その行為に対して説明責任が生じます。

医療器具が無い状況で医療行為はできません。医療行為と一次救命処置は違います。
by Premium malts (2013-03-14 21:27) 
------------------------------------

結論です

医療器具のないところでは一次救命処置をして医療行為ができる場所に搬送すること
この状態では医師であろうと医師でなかろうと一次救命処置をするだけです。医師であることを名乗ることもないと思います。医師を要求した人物が本来なら一次救命処置をすることが義務ですから。

医療器具のあるところ、これは病院ですが、ここでは一次救命処置ではなく二次救命処置をして、診断をして、治療することです。治療が出来ない病院であれば出来る病院に搬送する。



救急医療と夜間診療
この言葉の意味は違います。
救急医療は24時間体制ですが、夜間診療は夜間行う診療です。夜間診療はほとんどの病院で行っていません。

by NO NAME (2013-03-14 18:20)
by プレモルが好きな月光仮面 (2013-03-14 10:02)
の回答になれば幸いです。
by Premium malts (2013-03-14 22:08)
------------------------------------

>業務の時間外手当で解決する問題です。

業務の時間外手当の相場は? 多分2~5万の範囲でしょう。勤務時間は5時~翌日7時頃までだとすると14時間ですか。
少なくとも北海道の田舎では医師の報酬は日勤帯の通常勤務で1時間につき1万程度でしょう。ならば一晩中眠れない可能性が有る夜間救急に従事して納得出来る時間外は幾らでしょうね。更に金なんか要らないから休みたいと言う医師ばかりだったら当直医の割り振り係は困りますね。それでも「時間外手当で解決」ですか。
ちょっと気に成ることが有ります。かって根室に関わった或る方(Ebisuさんが時折話題に出される)が、「僻地の医師不足問題は自分が提唱する”医師通勤ヘリ”で解決する」と簡単に仰っていますが、その経費たるや半端な額ではありません。軍用は別として一般の民間ヘリは夜間は飛べません。また風速が5m程度でもう使用は?です。勿論ガスって視界不良ならばNG!それを考えると荒唐無稽な話にも思えてしまいます。
現場を知っている医師ならば「5万程度の時間外手当で救急当直問題が解決するなんて思っても居ません。幸か不幸か医師は収入だけには割と恵まれていますので、多少の金なら自分の方が払っても休みが欲しい・・・と言うのが本音でしょう。

プレモルさんの語り口が「医師通勤ヘリ」の方に似ていましたので、ちょっと脱線しました。

>医療器具のない閉鎖空間で病人が出た場合
>医師であろうと一般人であろうとできることは同じです。
>一次救命処置を行うことしかできません。

どうでしょうかね。乗客の虚血性心疾患などの内科的なものならAEDしか道具のない機内や車内で出来ることは限られているでしょう。それでも(まともな)医師と一般の方ではAEDの使用にしても心マッサージにしても要領は違うでしょう。
更に言えば、食事中に誤嚥して呼吸困難が生じたりした場合、確かにちゃんとした医療器具(気管挿管セットや気管切開セット)は無くても取り敢えず代用出来る物(ナイフやフォーク類、ボールペンなど)は探せばあるかも知れません。勿論きちんとした医療器具が有っても苦しがって暴れる人間に挿管したり気管切開したりは困難なのは当たり前です。取り敢えずハイムリッヒ(後ろから組んだ拳で心下部を内上方に突き上げて遺物の排出を促す)を何回か試みて無効なら後は搬送先にいち早く辿り着く事を祈る?

>この一次救命処置と搬送時間が左右すると思います。
>乗車していて搬送時間が長くなれば生存する可能性は低くなります。ただそれだけです。
>搬送することが最善の策だと考えます。

それはそうでしょう。しかしこの手の話は「搬送が出来ない状態」だからドクターコールが成され、「医師である貴方ならどうする?」なんですがね。
飛行機ならば緊急着陸出来る最寄りの飛行場を探している間に、列車ならば救急車に連絡して待たせた最寄りの駅のホームに滑り込んだ時には、全てが終わっているいるでしょうね・・・。
それでもちゃんとした医療器具が無ければ一時救命しか行わない!? 「ちゃんとした器具が無いのに余計な手だしたら責任を問われる」から? それならちゃんとした器具が有ってそれを使っても結果が悪ければ同じでしょう。ん、「きちんとした医療器具が有れば確実に成功する自信が有る。しかし無ければ上手く行かない」から?
どうもプレモルさんのお話は、例えが心筋梗塞などの内科的疾患が中心で気道閉塞などの外科的なトラブルでは無いようですね。

>しかしここで医師を要求した人物がおかしい対応をしていると感じませんか?
>医師を要求して何をさせるつもりだったのかわかりません。
>医療器具がある状態でないのに医療行為をさせようとしたのでしょうか?

機内のCAやJRの車掌も最近では一通りのABCの訓練は受けているでしょう。それでも彼らは医療の素人です。もし医療のプロの医師が居たなら任せたいと思うでしょう。患者が出たらその交通手段の中では彼らは乗客の管理責任が有ります。「もし死ぬようなことに成ったら・・・」と心細いのは当たり前です。勿論医師とてその技量や知識は千差万別ですから、彼らの期待を裏切るレベルの医師は確かに居ます。しかしそれはここでは別次元の話だと思いますが。

>ただしここで医師が医療行為をしたらそれは行った医師の責>任が問われると思います。代替品で医療行為をした場合、そ>の行為に対して説明責任が生じます。

だから少しでも医師として手助けが出来るように、せめて「善きサマリア人法」のように免責を認めるべきだと言っているのですが。

>救急医療と夜間診療
>この言葉の意味は違います。
>救急医療は24時間体制ですが、夜間診療は夜間行う診療です。
>夜間診療はほとんどの病院で行っていません。

これも空しい机上の総論です。夜間の救急で開けている病院の玄関に夜間診療と勘違いした急患でもない人々が押し掛けてくるから問題なんでしょう。医師であればリースナブルな急患(変てこな表現ですが)を診ることに吝かではありません。「応召義務」云々ではなく、それも大事な仕事の柱の1本なんですから。しかし現実には”招かれざる客”も多い。そのために時には仮眠すら出来ない。そして翌日にはまた忙しい日常が待っている。医医師である以上出来れば診てあげたい。しかし何事にも限度がある。それでも緊急事態ならば眠い目をさすっても患者に向かう。しかしそうでもない人間に振り回された挙句に翌日の自分の仕事のリズムは壊され、何か手術でロらブルでも起きようものなら訴えられかねない。こんな状況を誰も外には言わない。だから厚労省も知らん振りで一方足元の病院はにやっと笑って両腕を組んで「お手並み拝見」。
こんな事情を少しでも知ったら、”夜間診療”で当然だと思っている人や「サービス業なんだから客に合わせろ」なんて輩が少しは減るかもとの期待を込めて愚痴を書いていたわけです。Ebisuさんもそのための掲示板だと仰っています。

今回のプレモルさんの書き込みは医師である小生に向けたものと思います。ですから小生にはあまり肉の付いてない骨ばった文章(解説が無い)で理解できますが、多分一般の方にも理解させたければ、多少はまわりくどくても一つ一つ説明を加えられては如何でしょう。

結論です。

うーん、さすがPremium malts !
現場で全く悩んだことが無いような見事にクールに割り切ったご説明ですね。建前が強くまるで厚労省の役人を思わせます。(笑)


by 月光仮面 (2013-03-15 01:48) 
------------------------------------

序ですので、お時間の有る時にでもウイキペディアの「一次救命」を是非ご覧ください。

身の回りの誰かが具合が悪くなった時の対処法、CPA(心肺停止)時のAEDの使用法や今回の話題の「ドクターコール」に纏わる話、「善きサマリア人法」の実際などについて分かり易く表現されています。

今回の書き込みが、皆様の少しでも救急時対処法に目を向ける一助と成れば、長々と駄文をしたためた甲斐も有ろうと言うものです。
by 月光仮面 (2013-03-15 13:13) 
============================


*一時救命措置(ウィキペディアへ)
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%80%E6%AC%A1%E6%95%91%E5%91%BD%E5%87%A6%E7%BD%AE


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月光仮面

愚痴話 番外編

M3に載っていた”洒落た”お話です。

アイスで転倒し賠償!

岡山地裁、天満屋に損害賠償命令 アイスで転倒し女性けが
2013年3月14日 19時29分 東京新聞
ショッピングセンターで落ちていたアイスクリームで足を滑らせて転倒し、けがを負ったとして岡山市の女性(75)が約2600万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、岡山地 裁は14日、店を運営する天満屋ストア(岡山市)に約860万円の支払いを命じた。
判決理由で世森亮次裁判官は「転倒はアイスで足を滑らせたことによると推認できる」とし、「店側は巡回を強化するなどして、アイスが落下した状況を生じさせないようにすべ き義務を負っていた」とした。
判決によると、女性は2009年10月、岡山市の天満屋ハピータウン原尾島店内でアイスに足を滑らせて転倒。右足の骨を折るなどした。
(共同)

訴える方も訴える方ですが、こんな判決を出す裁判所も裁判所ですね。いよいよアメリカ型の訴訟で窒息する社会に成って来ました。新・諺 「犬も歩けば訴訟に当たる」(笑)。折も折、日本は首相がTPPに参加すると表明。もしそうなれば、アメリカの訴訟地獄が関税なしに日本に流れ込むでしょうね。
因みに、以前にもこんな摩訶不思議な判決が有りました。
或る小学生が学校の運動場でサッカーボールを蹴って遊んでいたところ、校門の横に設置してあったゴールから外れたボールが校門から外の道路に転がり出ました。そこへ運悪くバイクで通りかっか80過ぎの男性がボールを避けようとして転倒し骨折。当然しばらく入院と成りました。その後自宅に戻っていた老人は数年後に認知症と成り、今度は老人病院に入院。そんなある日食事の際の誤嚥が元で亡くなりました。そこで家族がサッカーボールを蹴っていた小学生(訴訟時にはもう成人していた)を訴えたのです。
「あんたがボールを蹴らなかったら家のじいちゃんは死ななかった」
こう言うのは何と表現したら良いのでしょうか。「風が吹けば桶屋が儲かる」でしょうか(笑)。

驚くべきはその訴訟で裁判所が原告の訴えを認めて何千万かの賠償金の支払いを命じたことです。働いてもいない(以後も働けないだろう)老人の遺失利益が何千万です。
それも大問題ですが、もっと問題なのは、「子供たちが遊んでいるだけでも、場合によっては罪に成るのだ」と言う愚かしい判決です。つまり何か悪い結果が生じた時には、誰かが必ず責任を取らされる・・・と言う結果主義の法律体型です。もしこの理屈が罷り通るなら、先の福島第一原発事故の際警察の命令で無理やり非難させられた老人施設の入所者が搬送先で何人も亡くなった責任で東京電力は訴えられなければなりません。訴状には幾らでも書けます。「どんな地震により生じる津波をも想定した設備にして来なかった東京電力の責任である」・・・。

個人的な思いですが、最近の日本人はどんどん”さもしく”成って来たようです。中国人や朝鮮人(韓国、北朝鮮)を笑えませんね。
by 月光仮面 (2013-03-16 14:06) 

月光仮面

そうそう、上の書き込みの際に少々説明が足りませんでした。サッカーボールの話、相手が小学生なので実際には「監督者」たるその親を訴えたそうです。
by 月光仮面 (2013-03-16 14:14) 

愚者への提言

中傷・低俗な批判は辞めて、テメエが市長選に立候補して直接長谷川と対戦してみろや!テメエの敗北は歴然やろが!
テメエのブログが根室を汚すんや!恥を知れ!この馬鹿者が!いっそ早よう死ね!






by 愚者への提言 (2013-03-16 22:46) 

相川始

「愚者への提言」の書込み内容が今の根室市民の気持ちを表しているのだろうか?

正直、今の根室は昔以上に荒んでいる。
生活も仕事もうまくいかない状態が長く続いて、根室市民の気持ちも沈んだ状態だ。それがこれに現れているのだろう。

間違ったことに対し、指摘することは誤りなのだろうか?
「中傷・低俗な批判」は確かに良くないが、これだけ正論を上げた指摘はなかなかない。

反論ができない世論では、中国などと一緒だ。

そもそも今の根室は、市民のための市政とは逆のことが多い。
最近の例として上げるなら、明治公園の再開発も市民は望んでいない。
今は子供や高齢者の施設(保育所や療養病棟等)や若者が働く場所を整えることが優先課題だ。
ただ今の若い人は、「働いたら負け」と「楽してお金をも儲ける」という意識が高いから難しい。
それが現実だ。

根室市民よ。
そろそろ目を覚ませ!!
人任せによる市政ではなく、根室市民自身が参加する市政を目指せ。
by 相川始 (2013-03-17 12:00) 

ebisu

「愚者への提言」さんへ

18歳の春に根室高校を卒業してから東京へ35年間ふるさとを留守していました。
ebisuは人生を三つの時期にわけて考えています。

○十代から二十代半ばまでは勉学に勤しみ
○20代後半から仕事に邁進する
○そして50代にはふるさとへもどり、ふるさとへ恩返し

「愚者」にもふるさとのためにできることがあります。
○根室の健全な批判精神を育てるためにブログを書くこと
○志がしっかりしたそして基礎学力のある子どもたちを育てること
○看護学校進学希望者を私塾で教え、進学させること
○医学部進学希望者を育てること

わたしにも数十年後の地域医療を支える希望の芽を残すぐらいはできます。自分にできる範囲のことをこれからも続けます。

「愚者への提言」さんは「賢人」さんとでもお呼びしたらいいのでしょうか?

あなたは子の根室の現状をみて、これでいいと思っていらっしゃるのですか?
わたしはなにが「中傷」なのか具体的に書くように言ったはずですが、相変わらず内容がありません。

人を批判するときはわたしは具体的な根拠を挙げています。故なき中傷を避けるためです。お分かりになりませんか?あなたは「愚者」のebisuとは大違いの「賢人」のようですから、こんなことぐらいはお分かりいただけるのではないでしょうか?

○30億円で済む病院建て替えに70億円を超える総事業費を掛けた。
○老健施設の増床に1ベッドあたり約3000万円、総額9億円の補助金
○特養の三十数ベッドの増床に5億円を超える補助金

わたしにはさっぱりわかりません。老健施設への建設補助金を厚生労働省のホームページで調べたら200万円/ベッドとなっていました。
根拠を挙げて、疑問は疑問として表明する。市政をチェックするのは市議の職務上の役割です。どういうわけかそれが果たされていない。

2000年に私は横浜市内の特例許可老人病院を療養型基準適合病院へ建て替えをやっていますが、276ベッドで11億円、坪単価65万円でした。免震を除くと市立根室と同じRC造です。

国からの補助金も出ますが3割ほどは根室市の負担でしょう。将来、わたしたちの子どもや孫が市債償還という負担にあえぐことになります。
根室人なら、ふるさとを思う心があるなら、私の意見にすこしはご賛同いただけると思います。

「愚者」のebisuから申し上げます、もう一度よくお考えになって投稿をどうぞ。


by ebisu (2013-03-17 14:34) 

ebisu

相川さんこんばんわ。

応援ありがとうございます。

ダメなことはダメだと言える根室にしたい。
ふるさと根室の未来を明るいものにしたい。

次の世代の負担をできるだけ軽減しておきたいと考えますが、そうではない人も一部にいるのですね。

2.8万人もいるのですから、そういう人たちが数十人混じっているくらいはし方がないのでしょう。

正々堂々、根拠を挙げて言いたい放題、いままでも、そしてこれからも・・・
by ebisu (2013-03-17 20:38) 

Hirosuke

>テメエの敗北は歴然やろが!

『世論の逆が おおむね正しい』
西部邁: 産経新聞出版
発売日: 2012/10/05
http://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/4819111884/tadadeenglish-22/ref=nosim

どうやら【愚者への提言さん】は、
著者の言う【B層】に属する人のようですね。

by Hirosuke (2013-03-18 09:00) 

芸道楽

序破急
2013-03-12
by 月光仮面 (2013-03-12 17:06)
2013-03-13
by NO NAME (2013-03-13 09:47)
by 月光仮面 (2013-03-13 13:24)
by 月光仮面 (2013-03-13 17:26)
2013-03-14
by NO NAME (2013-03-14 18:20)
2013-03-15
by 月光仮面 (2013-03-15 01:48)
by 月光仮面 (2013-03-15 13:13)
2013-03-16
by 月光仮面 (2013-03-16 14:06)
by 月光仮面 (2013-03-16 14:14)

次の破以降が楽しみです。



The Fool
愚者の意味は2通りあるようですね。
引用 http://www.kitsune.ne.jp/kitsune/tarot/arcana/22.html
【愚者 正位置の解釈の仕方】
前向きな気持ちや直感力に頼り判断していくことや、変化を求めて現状に取り入れていくことが成功につながることを表しています。

直感。信念。期待。変幻。変化。展開。開花。積極的。可能性。始まり。柔軟な姿勢。

いつまでも張り合いの無い現状に固執せず変化をもたらすことが必要。
新しい状況や環境を積極的に求めていくことが成功につながる。
直感力や自分を信じて判断を下せれば成功につながる。
一目惚れや、今までとは違った新しい恋愛の予感。
新しい状況や今までに無い変化が始まりを告げる。
現状に執着せず変化を求めることが必要。

【愚者 正位置の解釈の例】
状況に前向きな変化が訪れ、明るい可能性や肯定的な気持ちが生まれてくる。
気持ちが積極的になり自分の考えや自分自身に自信が持てる。
現状に変化をもたらすことで更なる発展が期待できる。


【愚者 逆位置の解釈の仕方】
落ち着いて考えられないことや悲観的な気持ちが状況を悪くさせ、自分に自信を無くしてしまうことを表しています。

幻滅。愚考。失敗。陳腐。軽率。無謀。偏見。惰性。不安定。消極的。気まぐれ。

自分の気持ちや意見がまとまらず協調性が無く立場を悪くしてしまう。
軽率な行動や落ち着きが無い考えが失敗を招いてしまう。
自分の考えや力に自信が無くなり自分自身に失望する。
周りの状況や環境に流されて失敗してしまう。
消極的な気持ちばかりで前に進めない。
変化の無い生活に人生が陳腐に感じる。

【愚者 逆位置の解釈の例】
自分の気持ちや考えを主張することができずに成り行き任せになってしまう。
変化を恐れ、行動することが出来ずにタイミングを逃し状況が悪化する。
しっかり考えずに焦って行動したために失敗してしまう。


今日は高校の合格発表でしたね。
合格おめでとうございます。
高校合格が目的でないと思います。
人に感謝される人間になってください。


by 芸道楽 (2013-03-18 20:00) 

ebisu

Hirosukeさんへ

西部さんの本は『国民の道徳』というのが本棚にありました。平成12年の出版ですが、出てすぐに買ったのにまだ読んでいません。ぱらぱらめくった程度。同じグループの西尾氏の『国民の歴史』のほうは線が引いて書き込みがあるので、7割がた目を通しています。『世論の逆が おおむね正しい』は昨年10月の出版ですね。
次々に面白そうな本が出版されますが、追いつきません。
とりあえず買って本棚に置いてみます。つんどく(笑)


by ebisu (2013-03-19 00:34) 

ebisu

芸道楽さん、こんばんわ。

はて、別のハンドルで前にも投稿いただいた方でしょうか。

タロット占いには知識がないのですが、愚者というカードがあるのですね。このカードが気に入りました。
「正位置の解釈」と「逆位置の解釈」、調べてみたらカードの向きなのですね。善陽・悪陰、うまくできていますね。

>今日は高校の合格発表でしたね。
>合格おめでとうございます。
>高校合格が目的でないと思います。
>人に感謝される人間になってください。

一人、希望通りにいかなかった生徒がいます。試練を乗り越えようともがいています。


by ebisu (2013-03-19 00:45) 

愚者への提言

貴様のこの下らないブログに長谷川と東浦と佐々木がガチでリアクションしたらちょっとは認めたるわ。
奴らに全く相手にされず、鼻で笑われとるだけやんか。違うか?
奴らを貴様の土俵に連れてきてみろや!これがワイの具体的や!
解ったか?馬鹿者!貴様が医学生を育てるやと?笑わせるな愚か者!



by 愚者への提言 (2013-03-19 20:36) 

ebisu

愚者への提言さんへ

どうやら日本語がお分かりにならないようですね。もう一度書きます。

>あなたは子の根室の現状をみて、これでいいと思っていらっしゃるのですか?
>わたしはなにが「中傷」なのか具体的に書くように言ったはずですが、相変わらず内容がありません。

>人を批判するときはわたしは具体的な根拠を挙げています。故なき中傷を避けるためです。
>お分かりになりませんか?あなたは「愚者」のebisuとは大違いの「賢人」のようですから、こんなことぐらいはお分かりいただけるのではないでしょうか?

私の主張の何が「中傷」なのか、具体的な指摘をどうぞと言っているのですが・・・
お酒を飲んで酔っ払って書いてらっしゃるのでは・・・

by ebisu (2013-03-19 22:24) 

Hirosuke

関西人なのか、
関西人のフリなのか。

どちらにせよ、
関西のイメージを損ねてますよね。


>奴らに全く相手にされず、

公人たる者が実名で、
個人ブログのコメント欄になんか、
出て来る訳にはいかないないでしょうに。

困ったチャンですね、
まったく。

by Hirosuke (2013-03-20 00:05) 

札幌小児科医

4月からの大学医局小児科の支援継続が決まりました。

よかったですね。

by 札幌小児科医 (2013-03-20 22:38) 

芸道楽

どこの大学医局ですか?

北海道大学?
札幌医科大学?
旭川医科大学?
道外大学?
by 芸道楽 (2013-03-20 23:12) 

ebisu

札幌小児科医さん、うれしい情報ありがとうございます。

>4月からの大学医局小児科の支援継続が決まりました

いま支援いただいているのは北大小児科ですから、「継続」ということは北大小児科が支援継続ということですか?

新たに赴任される北大ではない方と常勤医が二人と、派遣医が一人の体制になるのですね。
5月で終わりではないということですか。

それは根室のお母さん達と子どもたちにとって朗報です。ありがたいことです。
by ebisu (2013-03-21 00:09) 

事情通

>4月からの大学医局小児科の支援継続が決まりました。

北大OBのO副院長は5月に辞めると聞いています。従って北大小児科ならば支援出来ても精々5月一杯まででしょう。自分たちの先輩が辞めても今迄通り小児科を支援するとは思えません。
それともまさかO副院長が根室に残留??

札医大から支援?今度根室に赴任する小児科医は形は札医大小児科OBですが、今回は”病院側の1本釣り”で医局人事ではないと聞いています。ですから札医大小児科が支援することは無いでしょう。
ただこれは札医大がよく使う裏技ですが、医局人事から外れているOBが地方の病院に赴任が決まり一応教室の教授に会いに行くと、(それが無ければ地方病院に医師派遣など考えていなかったのに)「どうせ行くなら、道の支援枠を利用してうちの派遣の形を採らないかね」と急に教授が”仲人を買って”出る事が有ります。それは何故かと言うと、大学の教室は貴重な医師を一人”地方の医療のために泣く泣く”提供する見返りに教室の助手枠を1つ貰えるからです。一方地方に赴任する医師は医局派遣の形(病院側も、大学が責任を持つ=その後も医師の派遣を継続する”医局人事”として歓迎)を受け入れ、見返りに常勤医の部下を一人出して貰ったり、現在のように若い医師が交代で支援に来る。実は根室はこれまでその形で、医局人事では無くフリーで赴任を決めた札医大卒の医師を地域医療枠の派遣医として何人も受け入れています。ですから道の地域支援枠数は根室が他病院を抜いていました。

旭川医大からの小児科支援。これは常識から言って有り得ないでしょう。勿論旭川医大小児科の医局人事で根室に常勤医を派遣してくるなら、その限りに非ず・・・ですが。

大阪から交代で根室に手伝いに来る小児科医は、いわゆる大学の医局派遣ではなく、医師を登録しておいてニーズが有れば
そこに医師を派遣するグループから来ると聞いています。

はてさて、実際にはどうなるんでしょう。小児科以外にも内科の陣容も一部変わるようですので、新年度の幕開けが興味深くなって来ました。


by 事情通 (2013-03-21 00:44) 

ebisu

「札幌小児科医」さんは#2173へ北大小児科医局が撤退する旨の投稿をしてくれています。

http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-01-12

もし6月以降も支援が続くなら、このハンドルネームの方の情報精度は著しく高いことになります。
いまのところ、過去の経緯から北大の支援が続くのは考えにくいことです。
なにがあったのかはともかくとして、事実かどうかは6月になればわかることです。
しばし静観。

>はてさて、実際にはどうなるんでしょう。
>小児科以外にも内科の陣容も一部変わるようですので、新年度の幕開けが興味深くなって来ました。


by ebisu (2013-03-21 12:25) 

もやしさんま

アイス転倒で賠償の書き込みで
日本の現実世界にはテレビドラマのリーガルハイで堺雅人の演じていたような凄腕の弁護士がいる事を連想させます。
完全にタイミングを外してますが書きたかった




by もやしさんま (2013-03-21 23:30) 

芸道楽

4月からの小児科体制は
北大OBのO副院長小児科医師1人
札医大小児科OB医師1人
大学医局小児科派遣医師1人
医師を派遣する小児科グループ1人
の毎日4人体制ですか。

豪勢ですね。
by 芸道楽 (2013-03-22 00:05) 

ebisu

もやしさんまさん、おはようございます。

凄腕の弁護士が背後にアリですか、楽しい想像ですね。

視点を変えるとものごとの違った側面が見えます。
タイミングが少々ずれたって、ユニークな視点の投稿は歓迎です。読んで楽しいですからね。

いつも投稿ありがとうございます。 m(_ _)m

by ebisu (2013-03-22 08:47) 

ebisu

芸道楽さん、おはようございます。

4月からの小児科の体制を整理してくれてありがとうございます。

4名体制ですね、小児科は一気に2倍になりました。
いろいろ考えた上での副院長O先生の決断なのでしょう。
グッドニュースに喜ぶお母さん達がたくさんいるでしょうね。

>豪勢ですね。

春の強い陽射しが今日も雪を溶かしています。
by ebisu (2013-03-22 08:54) 

月光仮面

「もやしさんま」さん

つくづく日本もアメリカ並みに成って来ています。
小生の職場でもツルツル路面に足を取られて転倒。様々な所を打撲。擦過傷、骨折のオンパレード。整形外科の病棟は満員の盛況。同じ転倒骨折でも、病院の外の一般道上では自治体とか国に文句を言うしかありませんが、恐らく言っても骨折程度では相手にされないでしょう。しかしこれが病院の駐車場とか敷地内だったら、言葉は悪いですが千載一遇のチャンス。「体の悪い年寄りが集まる場所なのに、きちんと除雪していないから転倒した」と訴える人間が出て来るでしょうね。
最近老齢患者に纏わる医療訴訟が急増中です。同じ誤嚥でも自宅でやれば「仕方がない。じいちゃんの運命だったんだね」で済み、また誰も御咎め無し。しかし同じ状況が入院中に起きれば、「病院と患者は、患者の管理に万全を期すべき契約関係に有る。24時間完全看護の筈だ。それがこんな事に成ったのは許されない」と成る訳です。完全看護と言えども、夜間などぎりぎりのスタッフで寝る間も無いのが現状です。そんな中でトイレのために患者から目が離れるタイミングもあるでしょう。どこの医療現場も”建前”の陰で超低空飛行の状態です。何時車輪が滑走路に触れるかも知れない。そして落ちてしまえば・・・後から何とでも言える。どんな人間だって職場だって”完璧”は無いのですから。

何時だったかこんな与太話が有りました。北海道ではありません。父親を老人病院に入院させた或る家族が、その晩皆で居酒屋に。「やれやれ、病院におっつけてせいせいした。きょうはじゃんじゃん飲もう」。ところが彼らの隣に居たのがその老人病院の職員。隣通しですから会話の内容から職場が分ってしまいます。お隣が病院の人間だと分かった家族は、すぐさま病院に乗り込み、「大事な親を預けているだけで心配で心配でたまらないのに、そこの病院の職員が居酒屋で飲んで騒いでいるとは何事だ。責任者を出せ!」。更に問題なのは呼ばれて現れた病院長が、「どうもすみません。今後は職員に飲み屋に行かないように厳重に指導します」・・・。
これ、落語じゃありません。M3に載っていた実話です。
by 月光仮面 (2013-03-22 09:12) 

ebisu

さて、小児科4名体制の維持が可能なのかという経営上の問題があります。4月から始まる新年度は、病院経営赤字額が20億円前後になりそうですから。

ふだんから健全経営に努力していないとこういう事態が起きたときにとりうる選択肢が狭くなります。危ういですね。

月光仮面さん、医療訴訟の実例はびっくりです。
弁護士の数はますます増えますから、訴訟も増えるのでしょう。
裁判官がもっと「常識」をもって判断してくれたらいいのですが・・・ 好い加減な判例がどんどん積みあがっていきます。
日本がだんだん米国化していきます。
by ebisu (2013-03-22 11:33) 

もやしさんま

愚者への提言さんへの提言
あなたこそこんなくだらないブログは鼻で笑って相手にしないのが良いと思います。
まあ私もebisさんの見方は偏っているし思い込みが多いとは思います。ブースの数が多すぎるとか書いていましたけれども、実際受診してみて、そうは思いませんでした。
知識が多くなればなるほど偏見も多くなるのは仕方がないですね。だからこそ謙遜であることが必要なのですけれど

by もやしさんま (2013-03-22 17:01) 

ebisu

もやしさんまさんへ

ブースの数ですが、私が入院した釧路医師会病院はベッド数が120、外来ブースは8個だったと記憶します。市立根室は32です。もちろんわたしは図面で確認しただけで、「現地調査」はしておりませんから、現場を見ての感想はそれはそれとしてお聞きします。

診療科の数が違いますから、一概に比較はできませんが、それでもやはり外来ブースは多すぎませんか?
ブースの数を減らしたら、待合スペースを広げることやカットしたカフェテリア・スペースをとることが可能となります。あるいは面積を縮小してコストをカットすることも・・・
電子カルテを導入していたら、こんなにたくさんのブースは必要なかったはずです。
医者の数も常勤医は12から15、入院病棟担当医もいらっしゃるでしょう。

>あなたこそこんなくだらないブログは鼻で笑って相手にしないのが良いと思います。

この点は全面的に同意できます。
まったくもってその通りです。(笑)
by ebisu (2013-03-22 22:27) 

月光仮面

随分久しぶりの連休(土・日)です。眠い目を擦りながら、ふとネットの「医師法」が目に留まりました。この「医師法」は医師の法律ですので医師は皆熟知しているかのように思われるかも知れませんが、案外皆さん無関心(不得意?)です。しかし急増する医事問題の根本に有る”医師の憲法”ですので、少し主観を交えずに読んでみたいと思います。

医師法:医師の身分と業務を規定
  
第1章 任務:医師は、医療及び保健指導により、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、国民の健康な生活を確保する。

第2章 免許:一定の要件を満たしているもののみが取得できる。
○積極的要件:国家試験合格 (第2条)
○消極的要件 (欠格事由):
  絶対的欠格事由 (第3条、医師免許は与えない):未成年者、    成年被後見人、被補佐人
  相対的欠格事由 (第4条、与えないことがある):心身の障      害、麻薬中毒、罰金以上の刑、その他医事に関し犯罪・不    正のあった者
○国試合格→医籍登録 (第6条)
○医師免許取消 (第7条):3条、4条に該当または医師の品位を    損する行為。医道審議会で審査

さて、医師の身分についてはさしたる問題はないでしょう。医師と言う職種は結構様々な特権を持っています。直接的には患者を診察し、時には身体的なダメージ(手術、検査)を与え、薬を投与(注射、投薬)、そしてX線の照射もします。また死亡診断もします。
全ての医師は医師国家試験に合格後、厚生大臣名で「医籍登録」されその旨を書いた「医師免許証」を貰えます。この医籍登録番号がいわば医師の国家ID番号ですね。この登録番号で大体何時頃医師に成ったのかが分かります。面白いのは、もし同年輩の数人の医師が自分の免許証を持ち寄って見せ合えば、多分免許証の最後に掛かれている厚生大臣(最近は厚労大臣)の名前がどれも違う可能性があります。それ程日本政府の大臣は1年ももたずにころころ変わる、と言う事ですね。

ではその資格を失うのは? これが結構難しくて、「あいつはヤブだ!」「あいつ、この間ミスりやがった!」程度では資格は安泰です。一般的には医師免許取消 (第7条)がベースですが、ただこの手の条文はどれも結構抜け穴とか曖昧さが目立ちます。
つまり医師に成る時の非認可理由と、医師に成ってからの資格取り消しの条件は同一ではありません。日本の社会は、何かの認可とか免許を取る時には何かと面倒ですが、取ってしまうと結構努力をしなくても維持出来ます。医師免許も終身免許の一つです。
「医師の品位を損する行為」とは何ぞや?? この一文程難解かつ超曖昧な文章は他に知りません。「医療現場での医師としての行動を慎め」と言う以外に、「社会人の一人として弁えろ」まで含まれるのでしょうか。実際に医師免許が剥奪されるには相当な”犯罪性”の認定が必要な様です。殺人、覚醒剤使用、テロ行為、巨額の脱税の繰り返しetc.それ以外だと”保険医登録抹消”や”医業停止〇年”程度です。その実態を少し調べてから続編を書きたいと思います。
by 月光仮面 (2013-03-23 02:41) 

ebisu

おはようございます。
いいお天気です、雪がどんどん溶けて嵩がみるみる小さくなっていきます。春ですね、陽射しが違います。

ネットの医師法のURLは
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-01-28

私は紙のほうが見やすいですね。六法全書を数年前に大学進学した生徒にあげちゃいました。ふだんは使いませんから。
解説していただくと問題の一端が理解できます。
医師免許取得後はよほどの事を起こさない限り取り消しはないという問題点、そして何をしたら取り消しだという規程があいまいであることなど、一緒に条文を読んで勉強したいと思います。

久しぶりの連休ということですが、わたしも明日から1週間連休します。用事を足すついでに、すこし本屋周りをしてきたい。歩き回って体力がもつかな?自信はありません。
穏やかないい天気です。
by ebisu (2013-03-23 11:12) 

月光仮面

「医道審議会」
 この組織についての詳細は皆さんネットなどでご覧ください。医 師免許取り消しの権限を持ちながら、あまり(殆ど)行使しない 厚労省の審議会の一つです。
医師免許取消しの要件
 医道審議会は取消しの要件や議論の内容を一切公開しないた め、具体的にどのような基準で医師免許の停止、取消しが行  われているかを知るすべは無い。
 しかし、医師免許の行政処分に詳しい弁護士の調査[3]による と、 患者への性犯罪、 診療報酬不正取得、 全国で大きく報道 された医療関連犯罪(麻酔用、産婦人科薬の悪用など)を機械 的に免許取消とし、それ以外は機械的に免許停止としている  可能性が高いとしている。上記要件に当てはまった場合、いか なる理由があろうが初犯で機械的に免許取消しとなり、当ては まらなければ何度再犯を繰り返してもほぼ免許取消しとはなら ないと考えられている(昨今行政処分の厳罰化を表明している ため、例外はありうるが)。
 つまり、「医療人としての立場を利用し、患者に直接危害を加  えたかどうか」のみを判定基準とし、それ以外は許容している  のではないかと推察される。どんな犯罪者であっても、患者に  だけは危害を加えないなら、人命救助に貢献してくれるだろうと いう考えである。一般人から見て不快であるかはあまり考慮さ  れない。医師が犯罪を犯した場合、その内容は必ず検察から  厚生省へ通報される[4]上、軽微な犯罪であれ最低でも免許  停止にはなる。ちなみに、医道審議会(通例5時間ほど)が行わ れ、その間に70人の免許処分を決めるとすると、1人あたりの 審議時間は「4分」である。
とまあ、”身内に大甘な”組織との誹りは免れないかも知れま   せんね。

では実際の具体的な処分内容についてです。
 毎日新聞「厚労省:医師ら44人を行政処分…5人の免許取り  消し」(2012年11月14日)
 「厚生労働省は14日、刑事事件で有罪判決が確定するなどし た医師と歯科医師計44人の行政処分を発表した。処分の発  効は11月28日。14日の厚労省医道審議会分科会に60人が 諮問され、免許の取り消しが5人、1カ月?3年の医業停止36  人、戒告3人だった。残る16人は行政指導に当たる厳重注意  など。
 奈良県で06年に起きた母子3人放火殺人事件を題材にした単 行本を巡る供述調書漏えい事件で、秘密漏示罪で懲役4月、  執行猶予3年の判決が確定した××××医師(54)は医業停止 1年の処分を受けた。
◇医業停止1年以上の処分者は次の通り。
《免許取り消し》
  勤務先医療機関なし。覚せい剤取締法違反
  長崎市 強制わいせつ致傷
  秋田県能代市 強制わいせつなど
  千葉県市川市 強制わいせつ
  横浜市 詐欺など
《医業停止3年》
  勤務先医療機関なし 覚せい剤取締法違反
  東京都渋谷区 大麻取締法違反など
  勤務先医療機関なし 大麻取締法違反
  神奈川県三浦市 傷害など
  東京都杉並区 詐欺
《医業停止2年》
  山梨県中央市 大麻取締法違反
  福島県郡山市 危険運転致傷
《医業停止1年6カ月》
  京都市 大麻取締法違反
《医業停止1年3カ月》
  京都府木津川市 偽計業務妨害など
《医業停止1年》
  京都市 傷害
  横浜市 傷害
  福岡市 自動車運転過失致傷など
  岡山市 自動車運転過失致傷など
  東京都新宿区 所得税法違反
  京都市 秘密漏示
と、こんな具合です。

これを見て皆さんもお気付きでしょうが、一番ペナルティーが重い”免許取り消し”は、やはり医師の特権である”診療行為”を悪用したケースにほぼ限られます。これもやはり医師の特権である麻薬の取り扱いから生じるトラブル(横流しや自身が使用)は1段軽く医業停止3年以下が殆どです。尚ネット上では上記の該当医師の名前は伏せられていますが、所属する職場名と年齢は書かれています。しかしここではそこまでの詳細は不要ですので消しておきました。

診療状での猥褻行為が最も重く、麻薬や覚せい剤のトラブルは中程度。誰にでも起こり得る交通事故関連はやはりペナルティーは軽度です。

尚、医師免許停止は期間をクリアーすれば免許が再交付されますが、一度取り消された医師免許の復活は有りません。

by 月光仮面 (2013-03-23 21:54) 

月光仮面

どんな事をしたら医師資格を取り消されるかについて書きましたが、結局は”医師の権利を悪用した”犯罪が主に対象となるようです。資格停止の場合では、やはり医師である立場を利用した薬物のトラブルなどが重く、一般社会人でも見られる交通事故の様なものは処分が軽いと言う事ですね。

さて、枝道から本通りに戻りましょう。「医師法」の続きです。

第4章 業務
○業務独占 (第17条):医師以外は医業ができない。→憲法の職業の自由と相反するが、「安全性」と「質の保持」のため
○名称独占 (第18条):医師以外は「医師」という名称を用いられない。

出て来ました、出て来ました。極めてグレーな難解表現!

○応招義務 (第19条):正当な事由なく診療の求めを拒否できない (罰則なし、訓示規定)
 ●正当な事由:留守、病気
 ●不等な事由:診療費未払、時間外、往診拒否、専門外 (応急処置はどの専門でもできる)
 判断の基準:代替性、救急性 (休日診療所、夜間診療所があれば紹介しても可)。酩酊は判断困難

 厚生省は「医師が来院した患者に対し、休日夜間診療所、休日夜間当番医などで診療を受けるよう指示することは、医師法 第19条の規定に違反しないものと解される」と回答している   (昭和49.4.16医収412)。

ここの「応召義務」で謳われているのは、先ず大前提として医師は医師でも臨床医でしょう。様々な基礎系の研究者も医学部卒ならば皆医師免許は一応持っています。また勿論保健行政や厚労省にも医師は大勢居ます。しかし恐らく9時~5時、週休完全2日、年休完全消化のその連中が診察を求められたなどと凡そ聞いたことが有りません。そのような現場からは程遠い(現場を知らない)人間どもが机上の空論で現場の医師をコントロー使用と企みます。
だから自分たちに飛び火しないように、わざとぼかした表現に成っているのでしょう。もし間違って自分たちが診察を求められても、「「応召義務」は”しかるべき場所(自分の診療場所)”でしかるべき恰好(医師と分かる。ネームプレートを付けている)の場合に成り立つので、そのような場所に居ず普通の格好をしている我々には無関係だ」
”しかるべき場所””しかるべき恰好”この表現、以前にも使いました。そうです。飛行機や列車内でのドクターコールの話の折です。つまりしかるべき場所や時間以外では診察は強制されないと言う事です。しかし一方で、厚労省のお偉方は「目に余るような応召義務違反は免許取り消しもあり得る」と勝手に解釈しています。要するに「自分たちに火の粉が降り掛からないのならば、相手がどんなに迷惑しようと知ったことでは無い!」 さすが厚労省、役人万歳!


by 月光仮面 (2013-03-24 22:26) 

月光仮面

医師法には次に”書類”と言う非常に厄介かつこれまた曖昧な項目が有ります。医師が書く書類と言うと真っ先に思い出されるのが「死亡診断書」で大体の職場には決まった書式の用紙が常備されています。

ではここで実際の書類を見てみましょう。
A42枚分の用紙で、左半分が家族が書き込む「死亡届」、右半分が医師が書き込む死亡診断書(死体検案書)となっています。この右半分の書類に注目します。

最上段から

死亡診断書(死体検案書)

氏名 生年月日

死亡したとき

死亡したところの種別(1病院 2診療所 3介護老人保健施  設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他)

施設の名称(1-5)

死亡の原因:4段の原因の連鎖;最上段が直接死因

上記に影響を及ぼした傷病名

手術(有無)

解剖(有無)

死因の種類 1病死及び自然死
   外因死
   不慮の外因死(2交通事故 3転倒・転落 4溺水         5煙、火災及び火焔による障害 6窒息 7中毒        8その他
      
   その他及び不詳の外因死(9自殺 10他殺 11その      他及び不詳の外因)
   12不詳の死   

外因死の追加事項
     傷害が発生したとき
     傷害が発生したところの種別 1住居 2工場及び建       築現場 3道路 4その他( )
     手段及び状況

生後1年未満で病死した場合の追加事項
   出生時体重 単胎・多胎の別 妊娠週数 
   妊娠・分娩時における母体の病態又は異常 母の生年     月日 前回までの妊娠の結果
その他特に付言すべきことがら
     
上記のとおり診断(検案)する   診断(検案)年月日
                 診断書(検案書)発行年月日
       
          医師名                 


まあ、ざっとこんな感じです。

それでは医師法の続き

○診断書等書類の交付の求めを拒否できない (第19条2    項):訓  示規定
  一般の診断書:法律上、様式の規定なし
  死亡診断書:定まった様式
死亡診断書 (死体検案書)→死体検案
  (医師法で規程されている)
死亡診断書:診療継続中の病気による病死の場合。死亡診  断しなくても作成可。
  医師または歯科医師が作成可。
死体検案書:診療継続中の病気による病死の場合。死体検  案しないと作成不可。
  医師のみ作成可。
死産証書 (死胎検案書):医師または助産師が作成可。
  (死産の届出に関する規程で規程されている)
死産証書:医師または助産師が立ち会った場合
死胎検案書:その他の場合 (助産師も作成可)。
  ただし母の不明な死産児の場合は、医師の作成した死胎検案書を添附して警察官が発見地の市町村長に通知しなけ  ればならない。
  仮死出産後死亡→出生届+死亡診断書
 ●代理人からの診断書等の要求には注意:遺族の同意書   必要
  守秘義務違反 (秘密漏泄罪、刑法第134条) に抵触。
 ●診断書交付拒否の正当事由:未診断、癌患者に病名を隠  している場合
  (ただし説明義務あり)
 ●虚偽の文書作成 (間違いとは別、遺族等の頼みで行う→  必ず第3者に不利益を与える)
   →責任:職責により重さが異なる (公務員は重い)
  公文書偽造は刑法第157条の適用→罰則あり
  私文書偽造は罰則なし (詐欺や公務所に提出するものは   別:刑法第160条)
   死亡診断書 (死体検案書) は公務所に提出する私文    書。

これでネタが集まりました。次回はこの死亡診断書が何故か勝手にあらぬ方向に一人歩きする話です。
by 月光仮面 (2013-03-30 13:47) 

月光仮面

さて、ここで問題の医師法21条が出て来ます。

医師法21条「医師は、死体又は妊娠4ヶ月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」

お気付きの方もいらっしゃるでしょうが、上の文章には「死体又は妊娠4ヶ月以上の死産児を”検案”して」と書かれています。決して”診断”してではありません。では「死亡診断」と「死体検案」? どう違うの??それはこう言う違いです。

医師が治療中の患者が、その傷病で死亡した場合は、死亡診断書が作成される。なお、この場合、治療中の患者を死亡直後に医師が診る行為は「検案」ではなく「診察」とされる。]

それ以外の場合(医師が治療中でない人が死亡した場合、治療中の傷病以外の原因で死亡した場合)には、死体検案書が作成される。

ここは極めて重要なポイントです。医師法21条に書かれている「死体又は妊娠4ヶ月以上の死産児を”検案”して」の検案が文字通りの”検案”であるなら、揚げ足を取るようですが、診療して来た患者さんがその病気で死亡した場合には”診断”で”検案”ではありません。すなわち”何ら問題は無い”ことに成ります。では「その病気で」とは? これは例えば癌などの末期に悪液質となり最後に心不全や呼吸不全状態に陥り亡くなるような、いわば”自然な経過”を意味していると思われます。

「医師が治療中でない人が死亡した場合」は、平たく言えばどこかで事故に遭い搬送されて来た場合なんでしょうが、ただ文中の”医師が”の医師は自分だけのことなのか、それとも現場の他の医師をも含んでいるのかによって意味が違って来ます。多分”一般的に医師が診ている”と言うニュアンスだとは思いますが。

「治療中の傷病以外の原因で死亡した場合」、これが問題です。これは「その病気や障害とは無関係な事象で死亡した場合」と考えられます。例えば「病気は癌の末期の悪液質なのだが、それとは無関係と思われる突発性の心筋症などで亡くなった」「一般的な内科疾患で入院中の患者さんが、階段から転落して頭を打った結果亡くなった」etc.

さて、では「検案して異状がある」の”異常”とはどんな事でしょうか。これは文字通り”外見上の異常”と解釈されています。つまり外見に問題がなければ体の内部がどうであれ”異常”な死亡ではありません。

「なあーんだ。それなら特に問題は無いじゃないか」。その通りです。確かに仰る通りこの条文を文字通り解釈すれば問題はありません。

因みに東京都監察医務院は以下のように「異常死」の定義を行っています。

異状死の届出の判断基準(医療機関向け)

○届出が必要な異状死
 ・全ての外因死(災害死)とその後遺症、続発症
 ・自殺、他殺
 ・死因不明、内因か外因か不明
 ※入院経過の有無、長短に関わらず警察に届け出てくださ   い。

○届出の必要がない普通の死
 ・診断のついた病死
・新規患者の院内死亡であっても病死であることが画像や   心電図等で診断(ないしは推定)出来る場合で、異状死   (上記)にあたらないもの

※医師の最終診察以後24時間以上経過していても、診断の  ついた病死は異状死にはあたりません。

これを見ても、別段特にどうのと思わせる部分はありません。しかし、だがしかし

法医学者の集まりである法医学会が最近こんな事を言い出しました。

「異常死とは、確実に診断された内因性疾患で死亡したことが明らかである死体以外の全ての死体」と定義。またそのなかで、医療過誤の可能性のある場合について次のように規定。

診療行為に関連した予期しない死亡、およびその疑いがある もの

注射・麻酔・手術・検査・分娩などあらゆる診療行為中、また は診療行為の比較的直後における予期しない死亡。

診療行為自体が関与している可能性のある死亡。

診療行為中または比較的直後の急死で、死因が不明の場  合。

 診療行為の過誤や過失の有無を問わない。

以上をひっくるめて一言で言えば、「誰もが納得出来るその病気の必然の経過で亡くなる」以外は全て”異状死”とする事に他なりません。つまり治療もせず(現場の治療を知らない)死んだ人間だけを見る(それはそれで医学の大事な分野)法医学者たちが、医療現場での臨床医の治療に口を挟み出したと言う事です。異状死の定義が拡大解釈されればされる程警察への届け出が増加します。と言うか、最近では警察からの強圧的な(不躾で強引な)問い合わせが増えています。皆さんも御存知ですよね。法医学教室の解剖室への入り口には何時も警察車両が停まっている事を。先だってこんな馬鹿な話がありました。大動脈が切れて出血多量で死んだ方を法医解剖した某大学の法医学教室の教授が、「外科が動脈を修復していれば死なないで済んだ」!? こう言うのが医療訴訟で原告側の鑑定人として罷り通ります。現場の臨床医なら一笑に付すアホな鑑定人でも、医学に全く無知な裁判官はその肩書(〇〇大学教授etc.)で簡単に信用してしまいます。因みに、皆さんは手術中に大動脈が噴いた修羅場を御存知ですか?? よくアメリカ辺りのERや外科医のドラマなどで似たようなシーンが出て来ますが、思い出してみてください。大体が次に「Time Death PM7:30」などのシーンが続きます。それが現実です。それを手術など全くしたこともない人間が偉そうに手術する人間に文句を付けること自体が茶番です。しかし最近ではその茶番劇(医療訴訟)が急増の一途を辿っています。「〇〇していたら、××だったら、助かっていた可能性がある!」と言う判決の洪水。そりゃあ何事にも僅かでも可能性があるでしょう。100%では無い限り。しかし現実は・・・誰にでも可能性は有り得るからと言って、皆さんが買われる宝くじが一等が当たりますか?

話を戻しましょう。この法医学会の狂った解釈(まあ、少しでも地味な自分たちにも目を向けて欲しいと言う気持ちには同情できますが)は当然臨床の医師から反撃を食らいます。

日本外科学会の批判。「診療行為中の患者の死をすべて異状死として届け出なければならないとするならば、それは医師の萎縮医療を招き、更に医師と遺族との信頼関係を破壊するとの危惧を前提とするものである。またこの「異状死ガイドライン」が医師法21条に対する法解釈であるなら、異状死の届け出に関して自己負罪拒否特権が問題となる」

つまり「貴方がたが言うように、何でもかんでも異状死と考えて一々警察が絡むなら、もう医師は通常業務としての医療は出来ない」と言う事です。

その自分たちへの非難に対して法医学会は
「異状死ガイドライン」はその前文にも記載してある通り、「社会生活の多様化・複雑化にともない、人権擁護、公衆衛生、衛生行政、社会保障、労災保険、生命保険、その他に関わる問題が重要とされなければならない現在、異状死の解釈もかなり広義でなければならなくなっている」との考えに基づき、以下の点を考慮して作成されたものである。
1.医師法21条は、「医師は、死体又は妊娠4ヶ月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、...」とある。ここで言う検案とは単に死体で発見された場合の検査と言う意味に限局されるのではない。診療中の患者においてもその死の判定をした後に、主治医あるいは他の医師は、正確な死亡診断書や死体検案書作成のために、その死の原因を究明すべく死体を詳細に観察することが必要である。そのような観察は検案に相当するもので、少しでも異状が認められたなら当然届け出の義務が発生するものである。従って、医師法21条は医療機関における死亡にも適応されるとの考え方で何ら不合理はない。
2.「診療行為に関連した予期しない死亡、およびその疑いがあるもの」とは、明らかに危険性が予見される手術合併症による術中、術直後の死亡や、診療行為中のすべての死亡例を異状死とするのではなく、あくまでも予期しない死亡あるいはその疑いのあるものを対象としている。特に診療行為中または比較的直後の急死で、死因が不明の場合は医療過誤であるかどうかはともかく、将来紛争になる可能性が高い。その際に正当な届け出がなされていないことは(解剖が行われているか否かは別として)、紛争の解決に大きな障害となる可能性が高いと言わざるを得ず、また事後に捜査対象となる可能性が高い。従って、この項目に該当する場合は届け出る必要があることは理解できるものと考える。
3.明らかな手術合併症による死亡まで届け出ることによって、医師の萎縮行為を招くとの考えがあるが、この場合、手術の難易度、予想される合併症は当然客観性を有するものであり、また患者あるいは家族はそれらを踏まえた上で手術に同意している訳である。従って、明らかな危険性が予見され、その死に対して合理的な説明がつくものまでも異状死とするものではない。あくまでも当該手術において、明らかな手術合併症によらない予期せぬ死亡もしくはその疑いのある死亡と述べているのであって、このことを届け出ることによって医療が萎縮する理由にはなり得ないと考える。なお、家族が医師の説明や結果に対して納得せず、法的手段に訴えることがあったとしても、異状死体の届け出とは関係ないものである。
4.警察に届け出ることによって医師と遺族との信頼関係の破壊につながるとの考えがあるが、その根拠が不明確である。患者との信頼関係を言うのであれば、最近の例に見られるように、これまで明らかな医療過誤であっても隠蔽してきた事実こそ問題であると言わねばならない。医療者自らが、第三者である警察に届け出、その判断を待つという姿勢を示すことこそ、患者・国民の医療への信頼を高める道である。ほとんどの場合、警察および第三者的立場にある医師による判断を得ることは、臨床医にとっても益する所が多く、医療者自らが積極的に届け出る姿勢を取ることこそ患者との信頼関係を築くものである。また、明らかに医療過誤が疑われる場合には、当然のことながらそれを確認した当該医師以外の医師が届け出れば良く、この問題に自己負罪拒否特権を持ち出すことは、医療過誤でない大多数の例までも、患者側からは医療過誤を隠蔽しようという行為と受け取られかねず、不要な誤解を与え、かえって患者との信頼関係を損なうものと考えられる。
5.病理解剖により死因を確認した後に異状死体の届け出をすれば良いのではないかとの意見があり、死体解剖保存法第11条においても「死体を解剖した者は、その死体について犯罪と関係のある異状があると認めたときは、24時間以内に、解剖した地の警察署長に届け出なければならない」と規定されている。しかしこの条文では犯罪の範囲が不明確であり、病理解剖医が医療機関での予期せぬ死亡を犯罪と関係ないと判断すれば届け出がなされないことになる。日本法医学会としては、死因のみならず死亡に至る過程が異状であった場合にも異状死体の届け出をすべきであるとしていることは前項までに述べた通りである。従って、患者の予期せぬ死亡は解剖前に届け出るのが妥当であり、その後解剖への対応を警察等と協議すべきである。また解剖を実施するにしても当該医療機関で行うことは、中立・公平の面から遺族が不信感を抱く可能性があることは否めない。そのためにもできるだけ当該病院との間に中立性を確保している機関で解剖が行われることが望ましい。

 以上のように、日本法医学会「異状死ガイドライン」は、決して医師の萎縮医療を招いたり、医師と患者の信頼関係を破壊するような結果にはならないものであり、むしろ、このガイドラインを広く適用することで国民からの医療に対する信頼を回復することになろう。従って、日本法医学会としてはこの「異状死ガイドライン」を一般臨床医に広く周知させるためにも、厚生労働省が医師法施行規則中に別表として付すことを強く希望するものである。


前線に向かう臨床医を後ろから撃つのは、何と銃も持たない戦闘にも参加しない法医学者だった訳です。


by 月光仮面 (2013-04-01 14:14) 

ebisu

「異常死」の解説を読んで、二十数年前のことを思い出しました。
こんな事例がありました。

母親が少し寒気がするといつもより早く寝たが、朝になったら冷たくなっていた。
実は微量の脳出血を起して寒気がしていたのだが、もちろん当人も家族も気づかず、寝ている間に出血がひどくなり死亡。
医師のいないところで死んでいるので、「異常死」扱い。警察は司法解剖を要求、家族は拒否。
結局、司法解剖せずにすみました。

突然に母親が死んでがっくりきているところへ、警察との交渉はなかなかたいへんです。交渉力が弱ければ警察に押し切られるでしょう。

根室は医療療養型病床がないから、病気で自宅療養中の死亡はありうるケースです。
自宅で亡くなって「異常死」扱いされたら司法解剖となるのでしょう。根室の人口は2.8万人、そのうち老人人口は約8000人です。これからそういうケースが多発するのでしょうね。

by ebisu (2013-04-05 10:10) 

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