#2287 「いまいる常勤医を大切にしよう」：市立根室病院の経営改善 May. 7, 2013 [28. 医者と患者のコミュニケーション]
この数年間の市立根室病院の赤字急拡大、なにがどうなっているのか、具体的な解説をいただいたので、弊ブログコメント欄から本欄へ転載して紹介する。
常勤医を大切にすれば、採算はかなり改善できる。丹波柏原病院小児科を守る会のような心がつながる支援組織も必要だ。
市側は日曜日に市民説明会を開いて病院の経営の現状について正直に具体的な説明をすればいい。地域医療維持にどれくらいのお金がかかるのか、どこをどれくらい節約できる余地があるのか、公に議論すればいい。理解と納得に基く市政が必要である。
===========================
うーん、医師数が増えている？ そう見えますか・・・。実際には上げ底だと思います。
通常順調な病院では医療収益は医師一人に付き1億円を目標にする処が多いですね。ですがこの数字、実際にはかなり医師にとってはキツい数字です。勿論診療科やそこの医師のｃａｐａｃｉｔｙによりこの数字は変わります。勿論ここで言う医師とは常にその地域に住んでいる”常勤医”が前提です。
病院側は医師数＝常勤医+常勤医換算の出張医で表しますが、問題は出張医に掛かる経費です。根室の場合、出張医は大体札幌、旭川からやって来ます。先ずその旅費が馬鹿に成りません。往復の航空運賃が4万、中標津空港から根室までのｔａｘｉ代が市内3社の持ち回り契約で、片道2万台、往復約5万。何だかんだで一人の医師が根室にやって来るには交通費だけで往復10万ほど経費が飛びます。更にこの世界の慣例上、実際に仕事をしていない移動に掛かる時間も”拘束料”として報酬の対象に成ります。今大体大学からの出張は1日10万は下らないでしょうから、移動日にも同じ金額が加算されます。不味い事に根室の場合は中標津空港から1時間半は掛かりますので、千歳で始発に乗っても病院に着くのは11時と言う中途半端な時間に成ってしまいます。同様に復路は中標津の18時の採集に乗るためには4時には診療を切り上げなければ成りません。つまり札幌や旭川からの出張医は、日帰りの場合実働4時間（昼休みを1時間取ると）で1日分の10万以上の報酬を得る事に成ります。時給換算では2万以上の高収入です。大体常勤医の年収を実働時間で割ると現在は時給1万程度ですから、出張医には交通費を含め如何に経費が穴の開いたざる状態かお分かりになると思います。因みにかって産婦人科が釧路赤十字に集約され根室から常勤医が消えた際に北大産婦人科から間を置かないように出張医が来ていたことが有ります。その時は彼らに年間８０００万の経費が掛かっていました。一つの科に医師が一人居る状態を保つのに年間８０００万です。これが常勤医であれば精々2500万程度で済みます。ここでお気付きの方もいらっしゃるかと思いますが、出張医に関しては1度の出張が長い期間程無駄な経費の節約に成ります。その分のホテル代などたかが知れています。反対に小刻みに次から次へと出張医が変わるだけ経費は嵩みます。
市立根室はかってもっと医師が多かった時代には、毎日の当直には順番で常勤医が担当していました。しかし根室の場合も当直医は本来の”寝当直”ではなく夜間救急（時に夜間診療に化す）当番ですので、医師にとって非常な負担でした。旭川医大が引き揚げる頃には、外科の女医など月に５～６日も当直を担っていました。その様な事が大学にも知れ渡り医師引き揚げを加速した事は否めません。
旭川医大が引き揚げた後、病院側の反省として同じ過ちを繰り返さないために常勤医の当直は精々月に2回に抑えそれ以外は当直医を雇うことに成りました。それで日替わりで札医大から当直医が根室に来るように成りました。また病院としての医師数が不足していたために内科などは毎日のように札幌から出張医がやって来ます。
現在常勤医以外に手伝いの出張医がやって来る科は、内科、小児科、眼科、産婦人科で、出張医のみで繋いでいる科が耳鼻咽喉科、皮膚科、泌尿器科、脳外科、麻酔科です。出張医が来ない科は外科、整形外科、透析室くらいで、どれだけ根室は非常勤医に莫大な経費を注いでいるかが伺われます。
公立病院には収支を度外視した地域の中央病院としての責務があります。それ故収取（収支？）が（ネットで）味赤字の科だからと言って辞める訳には行きません。そこに根本の問題が有りますが、取り敢えず文句を並べても始まりません。
病院の収益を引き上げる診療内容は、内科での経皮的手技やや内視鏡手技、循環器の心カテ、整形外科や眼科の手術件数、それに安定した血液透析、お産の取り扱い数などですが、現在の根室はその中の幾つがクリア出来ているでしょうか。心カテが出来る医者が二人とも居なくなり、眼科は手術によっては大学から上級の医師が応援、お産は再開の目途が全く立たず、日常の外来診療でさえ手伝いを頼んでいる有様。これでは医師一人当たり1億円の売り上げなど夢のまた夢でしょう。
書類上で表される医師の数は売り上げに関しては斯様に現実の意味を持ちません。要はその医師が根室に住んでいる常勤医か否かに掛かっています。この意味は、例え常勤医でも単身赴任などで週末に札幌や旭川などに帰省するとなれば、医師一人の科では入院患者が居れば常勤医不在の間の出来事に対応する出張医を呼ばなくてはなりません。
賢い皆さんはもうお気付きの事と思います。以上を考えた時にもっとも賢いのは、現在働いている常勤医を大切にして手放さない事に尽きます。医師が変わらないと言う事だけでも患者さんは安心出来ます。少なくとも自分の健康状態を分かっていてくれるからです。
しかし、根室はどうでしょうか。先ず医師が居付きません。その理由に経済的な側面は無いと思います。根室は北海道の公立病院の中では最も恵まれた給料の筈です。ですから金銭的な事以外に医師の熱意を奪い去る”何か”が有る事になります。それが地域住民の病院に対する態度なのか、はたまた病院内に問題が有るのか（医局内の問題か）。そこの所を押さえないで幾ら数字をいじくっても、所詮は”絵に描いた餅”に過ぎないでしょう。
by 事情通 (2013-05-07 11:49)
===========================
あらてめてコメントを読み、一つ疑問がわいた。根室市政は常勤医を大切にしてきたか、神経を逆なでするようなことを繰り返してこなかったかという疑問である。
こういう具体的な説明は本来は病院長が日曜日に市民説明会を開いてしてくれるとありがたい。市民の大半は耳を傾け、市立根室病院へ信頼が増すだろう。
投稿に感謝。
*#2297 地域医療対話（５）： 旧弊の再生産とは？
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-14
#2296 地域医療対話（４）： 経営の問題点がよくわかる一覧表
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-12-3
#2295 地域医療対話（３）：非常勤医が増える仕組み
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-12-2
#2291 地域医療対話（２）
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-10-1
#2290 地域医療対話（１）
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-10
#2287 「いまいる常勤医を大切にせよ」：市立根室病院の経営改善
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-07-2
#2286 市立根室病院『改革プラン（改訂版）』と実績対比
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-07-1
#2285 市立根室病院『改革プラン（当初計画）』と実績対比
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-06
#2283 市立根室病院損益推計：7年後は年額22億円に赤字拡大か？
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-05-04
#2269 衝撃！根室市の人口推計値 ：とまらぬ人口減少
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-04-21
#2272 根室 「57年間の人口推移＋27年間の推計一覧表」
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-04-23-1
#2247 根室市予算案をチェックする（６）： 補助9億円「高すぎる」
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2013-03-19
#043初夢でみた医師不足解消
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2008-01-08
#37市立病院はほんとうに黒字か？…（２）
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2007-12-29
#33わが町の医療の現状と展望（１）
http://nimuorojyuku.blog.so-net.ne.jp/2007-12-27
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常勤医を大切にすれば、採算はかなり改善できる。丹波柏原病院小児科を守る会のような心がつながる支援組織も必要だ。
市側は日曜日に市民説明会を開いて病院の経営の現状について正直に具体的な説明をすればいい。地域医療維持にどれくらいのお金がかかるのか、どこをどれくらい節約できる余地があるのか、公に議論すればいい。理解と納得に基く市政が必要である。
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うーん、医師数が増えている？ そう見えますか・・・。実際には上げ底だと思います。
通常順調な病院では医療収益は医師一人に付き1億円を目標にする処が多いですね。ですがこの数字、実際にはかなり医師にとってはキツい数字です。勿論診療科やそこの医師のｃａｐａｃｉｔｙによりこの数字は変わります。勿論ここで言う医師とは常にその地域に住んでいる”常勤医”が前提です。
病院側は医師数＝常勤医+常勤医換算の出張医で表しますが、問題は出張医に掛かる経費です。根室の場合、出張医は大体札幌、旭川からやって来ます。先ずその旅費が馬鹿に成りません。往復の航空運賃が4万、中標津空港から根室までのｔａｘｉ代が市内3社の持ち回り契約で、片道2万台、往復約5万。何だかんだで一人の医師が根室にやって来るには交通費だけで往復10万ほど経費が飛びます。更にこの世界の慣例上、実際に仕事をしていない移動に掛かる時間も”拘束料”として報酬の対象に成ります。今大体大学からの出張は1日10万は下らないでしょうから、移動日にも同じ金額が加算されます。不味い事に根室の場合は中標津空港から1時間半は掛かりますので、千歳で始発に乗っても病院に着くのは11時と言う中途半端な時間に成ってしまいます。同様に復路は中標津の18時の採集に乗るためには4時には診療を切り上げなければ成りません。つまり札幌や旭川からの出張医は、日帰りの場合実働4時間（昼休みを1時間取ると）で1日分の10万以上の報酬を得る事に成ります。時給換算では2万以上の高収入です。大体常勤医の年収を実働時間で割ると現在は時給1万程度ですから、出張医には交通費を含め如何に経費が穴の開いたざる状態かお分かりになると思います。因みにかって産婦人科が釧路赤十字に集約され根室から常勤医が消えた際に北大産婦人科から間を置かないように出張医が来ていたことが有ります。その時は彼らに年間８０００万の経費が掛かっていました。一つの科に医師が一人居る状態を保つのに年間８０００万です。これが常勤医であれば精々2500万程度で済みます。ここでお気付きの方もいらっしゃるかと思いますが、出張医に関しては1度の出張が長い期間程無駄な経費の節約に成ります。その分のホテル代などたかが知れています。反対に小刻みに次から次へと出張医が変わるだけ経費は嵩みます。
市立根室はかってもっと医師が多かった時代には、毎日の当直には順番で常勤医が担当していました。しかし根室の場合も当直医は本来の”寝当直”ではなく夜間救急（時に夜間診療に化す）当番ですので、医師にとって非常な負担でした。旭川医大が引き揚げる頃には、外科の女医など月に５～６日も当直を担っていました。その様な事が大学にも知れ渡り医師引き揚げを加速した事は否めません。
旭川医大が引き揚げた後、病院側の反省として同じ過ちを繰り返さないために常勤医の当直は精々月に2回に抑えそれ以外は当直医を雇うことに成りました。それで日替わりで札医大から当直医が根室に来るように成りました。また病院としての医師数が不足していたために内科などは毎日のように札幌から出張医がやって来ます。
現在常勤医以外に手伝いの出張医がやって来る科は、内科、小児科、眼科、産婦人科で、出張医のみで繋いでいる科が耳鼻咽喉科、皮膚科、泌尿器科、脳外科、麻酔科です。出張医が来ない科は外科、整形外科、透析室くらいで、どれだけ根室は非常勤医に莫大な経費を注いでいるかが伺われます。
公立病院には収支を度外視した地域の中央病院としての責務があります。それ故収取（収支？）が（ネットで）
病院の収益を引き上げる診療内容は、内科での経皮的手技やや内視鏡手技、循環器の心カテ、整形外科や眼科の手術件数、それに安定した血液透析、お産の取り扱い数などですが、現在の根室はその中の幾つがクリア出来ているでしょうか。心カテが出来る医者が二人とも居なくなり、眼科は手術によっては大学から上級の医師が応援、お産は再開の目途が全く立たず、日常の外来診療でさえ手伝いを頼んでいる有様。これでは医師一人当たり1億円の売り上げなど夢のまた夢でしょう。
書類上で表される医師の数は売り上げに関しては斯様に現実の意味を持ちません。要はその医師が根室に住んでいる常勤医か否かに掛かっています。この意味は、例え常勤医でも単身赴任などで週末に札幌や旭川などに帰省するとなれば、医師一人の科では入院患者が居れば常勤医不在の間の出来事に対応する出張医を呼ばなくてはなりません。
賢い皆さんはもうお気付きの事と思います。以上を考えた時にもっとも賢いのは、現在働いている常勤医を大切にして手放さない事に尽きます。医師が変わらないと言う事だけでも患者さんは安心出来ます。少なくとも自分の健康状態を分かっていてくれるからです。
しかし、根室はどうでしょうか。先ず医師が居付きません。その理由に経済的な側面は無いと思います。根室は北海道の公立病院の中では最も恵まれた給料の筈です。ですから金銭的な事以外に医師の熱意を奪い去る”何か”が有る事になります。それが地域住民の病院に対する態度なのか、はたまた病院内に問題が有るのか（医局内の問題か）。そこの所を押さえないで幾ら数字をいじくっても、所詮は”絵に描いた餅”に過ぎないでしょう。
by 事情通 (2013-05-07 11:49)
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あらてめてコメントを読み、一つ疑問がわいた。根室市政は常勤医を大切にしてきたか、神経を逆なでするようなことを繰り返してこなかったかという疑問である。
こういう具体的な説明は本来は病院長が日曜日に市民説明会を開いてしてくれるとありがたい。市民の大半は耳を傾け、市立根室病院へ信頼が増すだろう。
投稿に感謝。
*#2297 地域医療対話（５）： 旧弊の再生産とは？
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#2296 地域医療対話（４）： 経営の問題点がよくわかる一覧表
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#2291 地域医療対話（２）
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#2290 地域医療対話（１）
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#2287 「いまいる常勤医を大切にせよ」：市立根室病院の経営改善
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#2286 市立根室病院『改革プラン（改訂版）』と実績対比
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#2285 市立根室病院『改革プラン（当初計画）』と実績対比
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#2283 市立根室病院損益推計：7年後は年額22億円に赤字拡大か？
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#2269 衝撃！根室市の人口推計値 ：とまらぬ人口減少
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#2272 根室 「57年間の人口推移＋27年間の推計一覧表」
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#2247 根室市予算案をチェックする（６）： 補助9億円「高すぎる」
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#043初夢でみた医師不足解消
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2013-05-07 13:21
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＞こういうグラフをみたら前年と比較するといいのではないでしょうか？
業績の悪化グラフを前にして、前年の実績と比較するとは、どの項目を比較するといいのでしょう？
事情通さんが取り上げた事です。
常勤医師の人数、非常勤医師の人数、常勤形態の医師人数、院長、事務長等の管理職員の変遷です。
平成19年度から平成24年度
1 院長、副院長、事務長
2 常勤医師、大学派遣医師、非常勤医師、定年後医師、退職した医師、入職した医師のそれぞれの人数
3 常勤医師の勤続期間
3 赤字金額
上記を一度表にして眺めてください。
>ですから金銭的な事以外に医師の熱意を奪い去る”何か”が有る事になります。それが地域住民の病院に対する態度なのか、はたまた病院内に問題が有るのか（医局内の問題か）。そこの所を押さえないで幾ら数字をいじくっても、所詮は”絵に描いた餅”に過ぎないでしょう。
この答えも見えてくるでしょう。
>一つの科に医師が一人居る状態を保つのに年間８０００万です。これが常勤医であれば精々2500万程度で済みます。
これはどこの医局でも知っています。だから医局は常勤医師を派遣しないのです。非常勤医師で年間合計と常勤医師の年間合計がもし同じでも入院患者をもたない非常勤医師を選択することは医局では当たり前です。
このようなシステムを構築したのは医局も問題ありますが、非常勤医師を集めるために莫大な報酬と責任感ない診療を提供した僻地病院の管理職員です。
永遠に常勤医師は集まりません。集まるのは非常勤医師ばかりですね。
>今大体大学からの出張は1日10万は下らないでしょうから、移動日にも同じ金額が加算されます。
仮に1日10万(事情通さんの下らない金額と考えて)
週休二日とします。
10万円×5日=1週間50万円 入院患者なし、当直なし
1年間50週として2500万円 入院患者なし、当直なし
1日報酬が1万増えると年間合計250万円も増加。
さらに当直、待機等がつくと。
日中外来をして、入院は常勤医師に預けて帰宅。
責任感のない診療でストレスも感じないでしょう。
もしこの半分、いや3ヶ月、2ヶ月でもみなさんどう思いますか?
このことは以前から指摘されている問題点です。
非常勤の収入が常勤医師より多い病院があること。
このような非常勤に高額な報酬を出す病院は、医局も永遠に常勤は派遣しないままです。そして常勤医師は開業、または転出していくのはどこの病院でも同じです。
医局はこのことを知っています。
常勤派遣すれば使われるけど、非常勤なら王様扱い。
by Premium malts (2013-05-07 23:49)
Premium maltsさんへ
私にも合点がいく分かりやすい一覧表ですね。
＞上記を一度表にして眺めてください。
＞この答えも見えてくるでしょう。
市立根室病院の個別の事情をご存知だというようにも受け取れます。それとも単なる論理的推論の帰結でしょうか？
とっても分かりやすい解説ですので、次々回に本欄へアップしたいと思います。
ご了承ください。
by ebisu (2013-05-08 00:21)
ある事象が起きた時にはなんらかの理由があります。
その理由を突き止めるには、まずマクロな観点から評価します。次にミクロな観点で評価します。
病院経営では管理職の変更、医師の退職、入職が原因のほとんどです。診療単価の高く、売り上げ上位の診療科の医師、または管理職で変わります。
本田俊治Blogのグラフをみると、ある年度を境に通年で減少しています。
これをみると、おそらく管理職の変更、またはD類が出来ない医師が原因ではないかと推測されます。その起点は平成20年度、または21年度にあるようにみえます。一応その前年度から一覧表を見ることを勧めます。
マクロ的に医師の変遷もみておくことも必要です。
医師、または事務、看護師等のスタッフの入退職の多い病院は、管理職、同僚スタッフ、または地域性の問題が考えられますが管理職が原因になることが多く、次に同僚スタッフです。入職条件からもいろいろ見えてきます。
年齢不問、または何歳以下等の記載でその病院のおかれた状況がわかります。
診療単価、売る上げが多い診療科も前回のコメントで紹介させていただきました。
>公立病院には収支を度外視した地域の中央病院としての責務があります。それ故収取が味赤字の科だからと言って辞める訳には行きません。そこに根本の問題が有ります。
そうですね。赤字覚悟で存在させておく診療科もあります。
ただ断捨離は必要です。
>更にこの世界の慣例上、実際に仕事をしていない移動に掛かる時間も”拘束料”として報酬の対象に成ります。今大体大学からの出張は1日10万は下らないでしょうから、移動日にも同じ金額が加算されます。
>更にこの世界の慣例上、実際に仕事をしていない移動に掛かる時間も”拘束料”として報酬の対象に成ります。
この部分を見ていませんでした。
これをみると、すごいことです。
週2日間くると移動日も給与のため3日分ですか?。
週1日勤務で週20万円 月に80万円
週2日勤務で週30万円 月に120万円
週3日勤務で週40万円 月に160万円
この金額をみて常勤医師が仕事することがあるのでしょうか?
非常勤医師の給与が高くなったため、常勤医師を辞めて非常勤で働く医師が数年前から多くなりましたが、確かにこの金額をみると。
現在の日本の医療の問題です。非常勤医師を手厚くする病院があるから常勤医師がいなくなるわけです。
後期研修医(レジデント)は病院の常勤になるのですが、役職人数が限られているためいずれ後期研修病院を出なくてはいけないのです。ただそのレジデント達がどこに行っているのか？ということが話題になります。
その理由が非常勤医師なのかもしれないですね。
by Premium malts (2013-05-08 06:10)
＞これはどこの医局でも知っています。だから医局は常勤医＞師を派遣しないのです。非常勤医師で年間合計と常勤医＞師の年間合計がもし同じでも入院患者をもたない非常勤＞医師を選択することは医局では当たり前です。
これを露骨に利用しているのが現在の市立根室病院のバックに居る某医大ですね。最近では殆どの医師がその医大系！
しかし表向きには、「無い袖を振ってまで地域医療に貢献している」。
以前その医大が公表した北海道の各病院に出している医師数では、やはり常勤医より非常勤医が圧倒的に多い。それが一般市民には”如何にも地域医療の為に頑張って医師を送り出している”ように見える。
見方を変えれば賢い大学経営とも言えるかも知れないが、しかし大学が金に走ったら・・・終わりだな・・・
不適切（削除）覚悟の２ｃｈ風書き込み（笑）
by 世捨て人 (2013-05-08 09:16)
Premium malts さんへ
おはようございます。
早朝の登校ありがとうございます。
やはり2500万円＋250万円のところは、移動日の拘束料がはいっていませんでしたか。
＞これをみると、すごいことです。
>週2日間くると移動日も給与のため3日分ですか?。
>週1日勤務で週20万円 月に80万円
>週2日勤務で週30万円 月に120万円
>週3日勤務で週40万円 月に160万円
＞この金額をみて常勤医師が仕事することがあるのでしょうか?
仰るとおりのことが起きています。
＞現在の日本の医療の問題です。非常勤医師を手厚くする病院があるから常勤医師がいなくなるわけです。
地域医療の問題点と医科大学経営上の問題点が浮かび上がってきました。
有意義な議論です。
一般市民はこういう事情を知らない。
市政は情報を隠蔽して知らせようとしない。
地域医療を変えるためにはこういう情報を公開して、オープンな場で地域医療の将来をどうするのか議論しなければならないのでしょう。
市民も知らないとか、無関心ではいけない。
by ebisu (2013-05-08 11:16)
世捨て人さんへ
おはようございます。
ついに構造的な問題に行き着きましたね。地域医療を支えるはずの医科大学が経営上の問題から、増収を図るために非常勤医師派遣を積極的に進めているということ、そしてそれを歓迎している市長や町長が少なくないということ。
仕事は正直に誠実に、渾身の力でやるべきものです。イージーな道を歩めば歪はあちこちに噴出してしまいます。
根室の場合は根室市の財政破綻の引き金になりかねません。
だれもこういう構造問題を公にしていません。本欄にアップしたら物議をかもすことは必至でしょうね。
by ebisu (2013-05-08 11:23)